2) циклофосфамид
3) ритуксимаб
4) микофенолата мофетил
Азатиоприн не применяют для индукции ремиссии АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита, поскольку он обладает относительно медленным иммунодепрессивным эффектом и не обеспечивает достаточно быстрого подавления некротизирующего васкулита. Его основная роль — поддержание достигнутой ремиссии после завершения индукционной терапии, обычно в сочетании с глюкокортикостероидами и при отсутствии противопоказаний.
Индукция при органоугрожающем или жизнеугрожающем АНЦА-ассоциированном васкулите проводится препаратами с быстрым и выраженным цитотоксическим либо В-клеточно-истощающим действием. Стандартными вариантами являются циклофосфамид или ритуксимаб в комбинации с глюкокортикостероидами; микофенолата мофетил может рассматриваться у отдельных пациентов с менее тяжелым течением, особенно при отсутствии выраженной почечной недостаточности. Поражение почек обычно морфологически соответствует пауци-иммунному некротизирующему и полулунному гломерулонефриту, требующему быстрого начала терапии.
| Препарат или подход | Место в лечении | Ключевой принцип |
|---|---|---|
| Циклофосфамид | Индукция ремиссии | Алкилирующий цитостатик, быстро подавляющий патологическую аутоиммунную активацию; применяется при тяжелом органоугрожающем васкулите. |
| Ритуксимаб | Индукция ремиссии | Моноклональное антитело к CD20, вызывающее деплецию В-лимфоцитов; эффективен при генерализованном и рецидивирующем АНЦА-васкулите. |
| Микофенолата мофетил | Альтернативная индукция у отдельных пациентов | Ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу и пролиферацию лимфоцитов; менее предпочтителен при тяжелом поражении почек из-за большего риска неэффективности. |
| Азатиоприн | Поддержание ремиссии | Антиметаболит пуринов с медленным началом действия; не обеспечивает надежной быстрой индукции и используется после контроля активности заболевания. |
| Глюкокортикостероиды | Компонент индукционной терапии | Быстро уменьшают воспаление и сосудистое повреждение; назначаются в сниженных дозах по мере стабилизации состояния. |
| Авакопан | Дополнительная стероид-сберегающая стратегия | Ингибитор рецептора C5a, применяемый как альтернатива высокоинтенсивной глюкокортикоидной терапии у подходящих пациентов. |
Выбор схемы определяется тяжестью васкулита, выраженностью почечной недостаточности, морфологическими данными биопсии и риском инфекционных осложнений. После достижения ремиссии индукционные препараты отменяют или постепенно прекращают, переходя на поддерживающую терапию азатиоприном, ритуксимабом или другим рекомендованным средством. Контроль включает оценку креатинина и протеинурии, активности осадка мочи, воспалительных показателей, инфекционных осложнений и токсичности лечения. АНЦА могут использоваться в динамическом наблюдении, но их титр не должен быть единственным основанием для изменения терапии.