2) болезненность при косом ударе по правому подреберью
3) болезненность в точке желчного пузыря (+)
4) резкую болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье
Положительным симптомом Кера считают появление или резкое усиление боли при глубокой пальпации правого подреберья в момент вдоха. Во время вдоха диафрагма опускается, а желчный пузырь и прилежащие воспалённые ткани приближаются к пальпирующей руке. При воспалении стенки желчного пузыря и раздражении прилежащей брюшины это движение вызывает выраженную болезненность.
Симптом наиболее характерен для острого холецистита, но может выявляться и при других заболеваниях билиарной системы, сопровождающихся воспалением или перерастяжением желчного пузыря. Его диагностическая ценность повышается при сочетании с болью в правом подреберье, тошнотой, рвотой, лихорадкой, локальным мышечным напряжением и ультразвуковыми признаками воспаления.
Болезненность только при надавливании в проекции желчного пузыря без обязательной связи с фазой дыхания является менее специфичным локальным признаком и обычно описывается как симптом Захарьина. Болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге соответствует симптому Ортнера—Грекова, а прекращение или резкое ограничение вдоха из-за боли при погружении пальцев под правую рёберную дугу — симптому Мерфи. Поэтому в представленном задании правильным является признак, связанный именно с глубокой пальпацией на вдохе.
| Симптом | Метод выявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Кера | Глубокая пальпация правого подреберья с усилением боли на вдохе | Раздражение воспалённого желчного пузыря при его смещении диафрагмой; типичен для холецистита |
| Мерфи | Пальцы располагают в проекции желчного пузыря; глубокий вдох внезапно прерывается из-за боли | Признак локального воспаления желчного пузыря, особенно при остром холецистите |
| Захарьина | Болезненность при пальпации точки проекции желчного пузыря | Указывает на патологию желчного пузыря, но без обязательной зависимости от дыхания менее специфичен |
| Ортнера—Грекова | Болезненность при осторожном поколачивании по правой рёберной дуге | Связан с раздражением воспалённых тканей в области желчного пузыря |
| Мюсси—Георгиевского | Боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Френикус-симптом; отражает раздражение диафрагмального нерва при воспалении поддиафрагмальных структур |
| Боаса | Гиперестезия или болезненность в правой паравертебральной области под лопаткой | Зона отражённой боли при заболеваниях желчного пузыря |
| Объективное подтверждение | Ультразвуковое исследование: утолщение стенки, увеличение пузыря, конкременты, перивезикальная жидкость | Позволяет подтвердить воспалительный процесс и оценить его осложнения; клинические симптомы сами по себе не заменяют визуализацию |
У детей интерпретация симптома Кера требует учёта возраста, способности ребёнка точно локализовать боль и выраженности общего воспалительного ответа. При сомнительной клинической картине необходимо исключать острый аппендицит, панкреатит, заболевания желудка и нижнедолевую пневмонию. Окончательное заключение формируют по совокупности данных осмотра, лабораторных показателей и ультразвукового исследования органов брюшной полости.