2) по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы
3) к сосудисто-нервному пучку шеи (+)
4) к подключичной артерии
Глубокие флегмоны шеи распространяются по клетчаточным пространствам и фасциальным футлярам, нередко вовлекая сосудисто-нервное влагалище. В его составе проходят общая и внутренняя сонные артерии, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв; поэтому хирургический доступ должен обеспечивать широкое вскрытие и дренирование гнойного очага, но одновременно минимизировать риск повреждения этих структур. Проекционная линия разреза ориентируется по ходу сосудисто-нервного пучка, обычно параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При наружном доступе кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию рассекают послойно, затем мышцы и фасциальные листки разводят тупым путем до пораженного пространства. Такой принцип позволяет эвакуировать гной, разрушить перегородки флегмоны и установить дренажи в наиболее глубокие отделы, не направляя инструмент поперечно через сосудисто-нервный пучок. Разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не является стандартным путем к основным сосудистым структурам шеи и может повышать риск повреждения добавочного нерва и элементов шейного сплетения.
Тактика уточняется по данным ультразвукового исследования и, прежде всего, контрастной компьютерной томографии шеи, которая показывает распространенность воспаления, отношение гноя к сосудистому влагалищу и наличие перехода в средостение. Флегмона, в отличие от ограниченного абсцесса, обычно не имеет сформированной капсулы, поэтому требует адекватного рассечения клетчаточных пространств, промывания и активного дренирования. При угрозе обструкции дыхательных путей приоритетом становятся обеспечение проходимости дыхательных путей и одновременная санация очага.
| Локализация воспаления | Основные признаки и опасность | Принцип хирургического доступа |
|---|---|---|
| Каротидное пространство | Боль и припухлость по боковой поверхности шеи, смещение сосудов на КТ; риск тромбоза яремной вены, аррозии артерии и сепсиса | Наружный доступ по ходу сосудисто-нервного пучка, обычно вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с тупым выделением влагалища |
| Окологлоточное пространство | Дисфагия, тризм, боль при движении шеи, медиальное выбухание боковой стенки глотки; возможно распространение к основанию черепа и сосудистому влагалищу | Наружный шейный доступ при латеральном или распространенном процессе; трансоральный вариант допустим только при ограниченной медиальной локализации |
| Заглоточное пространство | Дисфагия, слюнотечение, болезненность при разгибании шеи, выбухание задней стенки глотки; у детей может быстро возникать дыхательная недостаточность | При высоком ограниченном очаге возможен трансоральный доступ, при нижнем расположении или распространении в средостение — наружное шейное дренирование |
| Опасное и предпозвоночное пространства | Выраженная боль в шее и спине, ограничение движений; характерно распространение инфекции в заднее средостение | Доступ определяется уровнем поражения и направлением распространения; нередко требуется комбинированная шейно-торакальная санация |
| Поднижнечелюстное и подъязычное пространства | Отек дна полости рта, приподнимание языка, нарушение глотания и дыхания; типично для одонтогенной инфекции | Разрез в поднижнечелюстной области с дренированием пораженных пространств; при угрозе асфиксии — раннее обеспечение дыхательных путей |
| Предтрахеальное и висцеральное пространства | Боль по передней поверхности шеи, дисфагия, осиплость, признаки трахеобронхиального вовлечения; высокий риск медиастинита | Передний или нижний шейный доступ с направлением к висцеральному футляру, при нисходящем процессе — дополнение дренированием средостения |
Таким образом, правильная ориентация разреза основана на топографии глубоких фасциальных пространств, а не на выборе произвольной линии на коже. Основным ориентиром служит грудино-ключично-сосцевидная мышца, поскольку вдоль ее переднего края достигают сосудисто-нервного влагалища шеи. Во время операции обязательны послойное рассечение, тупое выделение тканей и контроль гемостаза. После санации необходимы антибиотикотерапия с учетом предполагаемой полимикробной флоры и наблюдение за признаками медиастинального распространения.