2) дренирование с активной аспирацией
3) дренирование по Бюлау
4) плевральную пункцию
При хронической эмпиеме плевры инфекционный процесс поддерживается не только наличием гнойного экссудата, но и формированием плотных фибринозно-грануляционных наложений — пиогенной мембраны. Она утолщает и сокращает плевральные листки, фиксирует легкое в коллабированном состоянии, формирует остаточную полость и может сопровождаться бронхоплевральным свищом. Поэтому простое удаление гноя через дренаж не устраняет морфологическую основу заболевания.
Показанием является организованная стадия эмпиемы с trapped lung — невозможностью расправления легкого после эвакуации содержимого, выраженным утолщением плевры, осумкованными полостями, сохраняющейся интоксикацией или свищом. Радикальная операция обычно включает декортикацию легкого с удалением фиброзной пиогенной оболочки, санацию и ликвидацию остаточной полости; при необратимом разрушении участка легкого объем вмешательства может быть расширен до его резекции. В результате устраняется источник инфекции и восстанавливаются условия для расправления легкого.
Дренирование с активной аспирацией и дренирование по Бюлау имеют основное значение при свободном, преимущественно жидком экссудате на ранних стадиях процесса. При хроническом течении они могут временно уменьшить объем гноя, но не удаляют плотную кору и не ликвидируют сформированную полость. Плевральная пункция в этой ситуации недостаточна и используется главным образом для диагностики или эвакуации небольшого объема жидкости.
| Стадия или метод | Основные морфологические признаки | Рациональная лечебная тактика |
|---|---|---|
| Экссудативная стадия | Свободный жидкий выпот, тонкие плевральные листки, легкое обычно расправляется | Антибактериальная терапия, при значительном выпоте — дренирование |
| Фибринозно-гнойная стадия | Фибрин, перегородки, осумкованные скопления гноя, частичное ограничение расправления легкого | Дренирование, санация; по показаниям — внутри-плевральная фибринолитическая терапия или торакоскопическое вмешательство |
| Организующаяся и хроническая эмпиема | Плотная пиогенная мембрана, утолщение плевры, остаточная полость, запертое легкое | Радикальная операция, прежде всего декортикация, с санацией полости |
| Дренирование с активной аспирацией | Удаляет жидкий гной и воздух, создает отрицательное давление | Эффективно при проходимой дренажной системе и отсутствии выраженной плевральной коры; при хронической эмпиеме часто недостаточно |
| Дренирование по Бюлау | Пассивный отток содержимого через водяной затвор | Применяется преимущественно при остром гнойном плеврите и пиопневмотораксе; не устраняет фиброзную оболочку |
| Плевральная пункция | Однократная эвакуация ограниченного объема жидкости | Диагностический метод или временная мера; при сформированной полости не обеспечивает полноценную санацию |
Выбор объема операции определяется распространенностью плевральных изменений, состоянием легочной ткани и наличием бронхоплеврального свища. После декортикации необходимы адекватное дренирование, антибактериальная терапия и респираторная поддержка с восстановлением вентиляции пораженного легкого. Раннее вмешательство при признаках организации процесса снижает риск стойкой деформации грудной клетки, хронической дыхательной недостаточности и рецидива эмпиемы.