2) лапаротомию
3) лапароскопию (+)
4) антибактериальную терапию
Первичный (спонтанный) перитонит — воспаление брюшины без выявляемого хирургического источника инфекции в брюшной полости; у детей он чаще наблюдается при нефротическом синдроме, заболеваниях печени с асцитом, иммунодефицитах. В клинической практике его необходимо отличать от вторичного перитонита, вызванного перфорацией аппендикса, кишечника, дивертикула или другой деструктивной патологией. При выраженной клинической картине и невозможности надежно исключить вторичный процесс наиболее рациональна диагностическая лапароскопия.
Лапароскопия позволяет непосредственно осмотреть червеобразный отросток, желудок, кишечник и другие органы, оценить характер выпота, исключить перфорацию и деструктивное воспаление, а также взять материал для бактериологического исследования. При подтверждении отсутствия хирургического источника вмешательство ограничивают диагностикой и санацией брюшной полости по показаниям; при обнаружении причины перитонита выполняют необходимую лечебную операцию. Наблюдение опасно риском пропустить быстро прогрессирующий вторичный перитонит, а первичная лапаротомия является более травматичной и не оправдана при отсутствии доказанного источника.
| Признак или подход | Первичный перитонит | Вторичный перитонит |
|---|---|---|
| Источник инфекции | Не выявляется; воспаление возникает гематогенным, лимфогенным или восходящим путем | Имеется деструктивный очаг: перфорация, некроз, аппендицит, кишечная непроходимость и др. |
| Состав и характер выпота | Чаще серозный или мутный; возможен мономикробный рост возбудителя | Нередко гнойный, кишечный или желчный; чаще полимикробная флора |
| Лабораторный критерий | В асцитической жидкости нейтрофильный цитоз обычно ≥250 клеток/мкл при положительном посеве или клинической картине инфекции | Выраженная воспалительная реакция сочетается с признаками внутрибрюшного хирургического очага |
| Диагностическая тактика | Пункция жидкости, посев и визуализация; при сомнении — диагностическая лапароскопия | Срочное выявление источника инфекции с помощью УЗИ, КТ по показаниям и операции |
| Роль лапароскопии | Позволяет исключить вторичный процесс, получить материал для посева и при необходимости санировать брюшную полость | Может стать этапом лечебного вмешательства с устранением источника, если состояние ребенка и технические условия позволяют |
| Лечение | Системная антибактериальная терапия с учетом вероятного возбудителя и результатов посева; коррекция основного заболевания | Антибиотики обязательны, но дополняются хирургическим устранением источника и санацией брюшной полости |
Антибактериальная терапия при подозрении на перитонит должна начинаться без неоправданной задержки, но она не заменяет исключение хирургической причины. Диагностическая лапароскопия особенно важна при несоответствии клинических, лабораторных и ультразвуковых данных либо при нарастании симптомов раздражения брюшины. При гемодинамической нестабильности или явных признаках перфорации приоритетом становится немедленное оперативное лечение в объеме, необходимом для контроля источника инфекции.