2) экстренного оперативного вмешательства без проведения гемостатической терапии
3) эндоскопического исследования (+)
4) гемотрансфузии, консервативной терапии
При массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у ребенка эзофагогастродуоденоскопия является методом первичной верификации источника кровопотери. Она позволяет определить локализацию и причину кровотечения — язвенный дефект, эрозивное поражение, разрыв слизистой в области кардии, варикозно расширенные вены пищевода или желудка — и одновременно оценить активность кровотечения. Стабильное состояние означает наличие времени для выполнения эндоскопии после обеспечения венозного доступа, лабораторной оценки и начальной инфузионной поддержки, без немедленного перехода к травматичной операции.
Диагностическая эндоскопия имеет и лечебное значение: через эндоскоп могут быть выполнены инъекционный гемостаз, установка клипс, термокоагуляция или лигирование варикозных вен. Выбор метода зависит от эндоскопических признаков активности кровотечения и вероятности его рецидива. Экстренное хирургическое вмешательство показано при продолжающейся гемодинамически значимой кровопотере, неэффективности повторного эндоскопического гемостаза либо невозможности его выполнения; гемотрансфузия проводится по клиническим показаниям, с учетом перфузии, динамики гемоглобина и продолжающейся кровопотери, а не автоматически.
| Эндоскопическая находка | Классификация/значение | Тактика |
|---|---|---|
| Пульсирующее струйное кровотечение | Forrest Ia; признак артериального источника | Немедленный эндоскопический гемостаз, интенсивное наблюдение |
| Диффузное просачивание крови | Forrest Ib; активное капиллярное или венозное кровотечение | Эндоскопический гемостаз с оценкой эффективности |
| Видимый сосуд в дне язвы без активного кровотечения | Forrest IIa; высокий риск рецидива | Профилактический эндоскопический гемостаз |
| Плотно фиксированный сгусток | Forrest IIb; возможное скрытое кровотечение под сгустком | Орошение или осторожное удаление сгустка с обработкой основания |
| Плоское пигментированное пятно | Forrest IIc; низкий риск рецидива | Обычно медикаментозная терапия и наблюдение |
| Чистое дно язвенного дефекта | Forrest III; признаков продолжающегося кровотечения нет | Эндоскопический гемостаз не требуется |
| Варикозно расширенные вены пищевода или желудка | Портальная гипертензия; источник может быть венозным | Эндоскопическое лигирование или инъекционная облитерация в сочетании со специфической терапией |
| Источник не выявлен при продолжающейся кровопотере | Недостаточная визуализация или внепросветный источник | Повторная эндоскопия, дополнительные методы диагностики и при неэффективности — хирургическая или эндоваскулярная тактика |
До исследования необходимо оценить проходимость дыхательных путей, обеспечить надежный сосудистый доступ и взять кровь для общего анализа, коагулограммы и определения совместимости. У детей тяжесть кровопотери оценивают прежде всего по признакам тканевой гипоперфузии и динамике состояния, поскольку ранний гемоглобин может оставаться нормальным. Эндоскопию выполняют после первичной стабилизации, не откладывая ее при признаках продолжающегося кровотечения. Такая последовательность позволяет одновременно установить диагноз, остановить кровотечение и определить необходимость дальнейшего вмешательства.