2) локтевого (+)
3) плече-лопаточного
4) срединного
При надмыщелковом переломе плечевой кости перекрещенная фиксация спицами обычно включает проведение одной спицы с латеральной, а другой — с медиальной стороны локтевого сустава. Локтевой нерв проходит в области медиального надмыщелка в кубитальном канале, непосредственно позади него, поэтому при введении медиальной спицы существует риск его прямого повреждения, компрессии или захватывания костными фрагментами. Вероятность осложнения возрастает при выраженном смещении отломков и значительном сгибании локтевого сустава во время манипуляции.
Повреждение локтевого нерва проявляется парестезиями или гипестезией в области V пальца и локтевой половины IV пальца, слабостью межкостных мышц кисти, нарушением приведения большого пальца и положительной пробой Фромана. У детей оценка чувствительности и тонких двигательных функций может быть затруднена, поэтому необходимы документирование неврологического статуса до и после репозиции, а также контроль положения спицы рентгенологически. Лучевой и срединный нервы также могут повреждаться при самом переломе, однако именно медиальный доступ при перекрестной фиксации наиболее характерно связан с риском травмы локтевого нерва.
Для снижения риска медиальную спицу проводят при контролируемом положении конечности, избегая чрезмерного сгибания, с пальпаторной защитой зоны медиального надмыщелка и, при необходимости, через небольшой открытый доступ. В ряде случаев предпочтительна фиксация только латеральными расходящимися спицами, если она обеспечивает достаточную стабильность. При появлении неврологического дефицита после остеосинтеза следует исключить механическое повреждение или ущемление нерва спицей и своевременно решить вопрос о ее ревизии.
| Структура или клинический признак | Анатомическая зона | Типичные проявления повреждения | Связь с надмыщелковым переломом и фиксацией |
|---|---|---|---|
| Локтевой нерв | Позади медиального надмыщелка, в кубитальном канале | Гипестезия V и локтевой половины IV пальца, слабость межкостных мышц | Наиболее уязвим при проведении спицы с медиальной стороны |
| Срединный нерв | Передняя поверхность локтевой области, рядом с плечевой артерией | Нарушение чувствительности I–III пальцев, слабость пронации и противопоставления большого пальца | Может повреждаться смещенными отломками и при переднем сосудисто-нервном конфликте |
| Передний межкостный нерв | Ветвь срединного нерва на предплечье | Невозможность сформировать кольцо большим и указательным пальцами из-за слабости глубокого сгибателя пальцев | Оценивается при подозрении на повреждение срединного нерва |
| Лучевой нерв | Латеральная сторона плеча и локтевой области | Слабость разгибателей кисти и пальцев, чувствительные нарушения на тыле кисти | Риск связан преимущественно со смещением отломков и латеральной зоной проведения спицы |
| Проба Фромана | Функция приводящей мышцы большого пальца | При попытке удержать лист бумаги пациент сгибает концевую фалангу большого пальца | Косвенно указывает на слабость локтевого нерва |
| Профилактика ятрогенного повреждения | Медиальная сторона локтевого сустава | — | Минимизация сгибания, пальпаторная защита нерва, прямой контроль или выбор латеральной фиксации |
Таким образом, правильным является указание на локтевой нерв. Ключевым диагностическим ориентиром служит его поверхностное расположение непосредственно позади медиального надмыщелка. После остеосинтеза необходимо повторно оценивать чувствительность IV–V пальцев и функцию межкостных мышц кисти. Стабильность фиксации должна достигаться с минимальным риском для нервно-сосудистых структур.