2) гастротомия с прошиванием кровоточащих вен (+)
3) органопексия
4) спленэктомия
При портальной гипертензии повышенное давление в системе воротной вены приводит к формированию портосистемных коллатералей, прежде всего в области кардии и дна желудка, а также нижней трети пищевода. Варикозно расширенные вены имеют тонкую стенку и могут разрываться с развитием массивного кровотечения, проявляющегося кровавой рвотой, мелёной, анемией и гемодинамической нестабильностью.
Гастротомия с прошиванием кровоточащих вен обеспечивает непосредственное хирургическое воздействие на источник кровопотери: после вскрытия желудка визуализируют кровоточащие или резко расширенные подслизистые вены и прошивают их с перевязкой. Это устраняет локальный кровоток в повреждённых коллатералях и позволяет добиться быстрого механического гемостаза при неэффективности медикаментозных и эндоскопических методов либо при невозможности их выполнения.
Спленэктомия может уменьшить гиперспленизм, но не является надёжным методом экстренной остановки кровотечения из варикозных вен. Органопексия не устраняет патологический венозный сброс, а операции типа Таннера относятся к более сложным вариантам деваскуляризации и не дают столь прямого контроля над активно кровоточащим сосудом. Поэтому в условиях продолжающегося кровотечения выбранная операция рассматривается как метод спасительного хирургического гемостаза.
| Клиническая ситуация или метод | Основной механизм | Роль при кровотечении |
|---|---|---|
| Разрыв варикозных вен желудка или пищевода | Повышение давления в портальной системе и формирование хрупких портосистемных коллатералей | Источник массивной кровопотери, требующий немедленного гемостаза |
| Медикаментозная терапия | Снижение портального кровотока и давления с помощью вазоактивных препаратов, коррекция гиповолемии и коагулопатии | Начальный этап лечения; при продолжающемся кровотечении недостаточна как самостоятельный метод |
| Эндоскопическое лигирование или склеротерапия | Облитерация или механическое пережатие варикозных вен через эндоскоп | Предпочтительный малоинвазивный метод при технической доступности и визуализации источника |
| Гастротомия с прошиванием вен | Прямое прошивание и перевязка кровоточащих подслизистых вен желудка или кардиального отдела | Хирургический метод остановки кровотечения при неэффективности консервативной и эндоскопической терапии |
| Спленэктомия | Удаление селезёнки и уменьшение её вклада в портальный кровоток | Может применяться при гиперспленизме или отдельных вариантах портальной гипертензии, но не обеспечивает надёжный экстренный гемостаз |
| Портосистемное шунтирование | Создание обходного пути для декомпрессии портальной системы | Радикально снижает портальное давление, но требует подходящих сосудистых условий и не всегда выполнимо в экстренной ситуации |
Тактика лечения должна включать одновременную стабилизацию дыхания и кровообращения, восполнение объёма циркулирующей крови и коррекцию нарушений гемостаза. После остановки кровотечения необходимо уточнить причину портальной гипертензии с помощью ультразвуковой допплерографии, эндоскопии и визуализации портальной системы. В дальнейшем решается вопрос о профилактике рецидива с использованием эндоскопических, шунтирующих или декомпрессионных операций.