2) РС-инфекции
3) микоплазменной инфекции
4) риновирусной инфекции
Правильный ответ — дифтерия, поскольку истинный круп представляет собой дифтерийное поражение гортани. Его вызывает токсигенный штамм Corynebacterium diphtheriae; дифтерийный токсин повреждает эпителий, нарушает синтез белка в клетках и приводит к некрозу тканей с образованием плотных фибринозных псевдомембран. В отличие от этого, ложный круп обычно обусловлен вирусным воспалением и отёком слизистой гортани без формирования истинных плёнок.
Клинически характерно постепенное нарастание стеноза гортани: появляются осиплость или афония, грубый лающий кашель, затем шумный вдох — инспираторный стридор и признаки дыхательной недостаточности. Псевдомембраны серовато-белого цвета плотно спаяны с подлежащими тканями, при попытке их удаления слизистая кровоточит; процесс может распространяться с ротоглотки на гортань и трахею. Часто присоединяются признаки интоксикации, регионарный лимфаденит и отёк шеи.
Диагноз основывается на характерной клинической картине и подтверждается бактериологическим исследованием мазков из зева, носа и с поражённых участков с определением токсигенности возбудителя; возможно применение ПЦР как дополнительного метода. При подозрении на дифтерию лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения: вводят противодифтерийную сыворотку, назначают антибиотик, обеспечивают изоляцию и контроль проходимости дыхательных путей. РС-вирус, риновирус и микоплазма могут вызывать ларингит или вирусный круп, но не являются типичной причиной истинного крупа с дифтерийными плёнками.
| Признак | Дифтерийный, или истинный, круп | Вирусный круп | Острый эпиглоттит |
|---|---|---|---|
| Основная этиология | Токсигенный Corynebacterium diphtheriae | Чаще вирусы парагриппа; возможны РС-вирус, грипп, аденовирус | Бактериальное воспаление надгортанника, классически Haemophilus influenzae типа b |
| Патогенетический механизм | Некроз слизистой, фибринозные псевдомембраны и токсическое поражение | Отёк и катаральное воспаление подскладочного отдела гортани | Быстро нарастающий отёк надгортанника и входа в гортань |
| Начало и динамика | Обычно постепенное, стеноз усиливается по мере распространения плёнок | Часто развивается на фоне ОРВИ, нередко преимущественно ночью | Острое, с быстрым ухудшением состояния |
| Кашель и голос | Грубый кашель, выраженная осиплость вплоть до афонии | Лающий кашель, осиплость, стридор | Кашель обычно отсутствует или выражен минимально; голос приглушённый |
| Локальный осмотр | Плотные серо-белые плёнки, тесно спаянные со слизистой и кровоточащие при снятии | Гиперемия и отёк без плотных фибринозных плёнок | Слюнотечение, дисфагия, вынужденное положение сидя с наклоном вперёд |
| Подтверждение | Посев и/или ПЦР с определением токсигенности выделенного возбудителя | В большинстве случаев клиническая диагностика; вирусологические тесты применяются по показаниям | Клиническая оценка и исследование крови; осмотр гортани проводят в условиях готовности к обеспечению дыхательных путей |
| Принцип неотложной помощи | Немедленная противодифтерийная сыворотка, антибиотик, изоляция и обеспечение проходимости дыхательных путей | Глюкокортикостероид, при среднетяжёлом и тяжёлом стенозе — ингаляционный адреналин и наблюдение | Не провоцировать осмотр глотки шпателем; срочно обеспечить дыхательные пути и начать внутривенную антибактериальную терапию |
Дифтерийный круп относится к потенциально жизнеугрожающим формам дифтерии, поэтому пациент нуждается в срочной госпитализации в инфекционный стационар. Контактным лицам проводят медицинское наблюдение, бактериологическое обследование и, при необходимости, химиопрофилактику или вакцинацию. Важнейшая мера профилактики — полноценная иммунизация против дифтерии с последующей ревакцинацией. Даже при отсутствии выраженной лихорадки плотные плёнки и прогрессирующая дисфония требуют исключения дифтерии.