2) 45-50
3) 25-30
4) 15-20 (+)
При некрозе тонкой кишки дистальную, или отводящую, границу резекции проводят на расстоянии не менее 15–20 см от макроскопически изменённого участка. Такой запас необходим, поскольку ишемическое повреждение микроциркуляторного русла может распространяться за пределы видимой зоны некроза. Пересечение кишки в заведомо жизнеспособных тканях снижает риск несостоятельности анастомоза, повторного некроза и послеоперационного перитонита.
Жизнеспособность кишечной стенки оценивают после устранения причины ишемии и согревания кишки по её окраске, тонусу, восстановлению перистальтики, пульсации краевых сосудов брыжейки и кровоточивости линии рассечения. В приводящем направлении традиционно требуется больший отступ — 30–40 см, что связано с особенностями сосудистых нарушений и возможным более протяжённым ишемическим поражением. Вблизи связки Трейтца и илеоцекального угла допустима более экономная резекция при убедительной жизнеспособности оставляемой кишки, поскольку сохранение проксимального отдела тощей кишки и илеоцекального клапана особенно важно для пищеварения, всасывания и профилактики синдрома короткой кишки.
| Критерий | Жизнеспособная кишка | Необратимая ишемия или некроз |
|---|---|---|
| Цвет серозной оболочки | Розовый, равномерный | Тёмно-багровый, серый или чёрный |
| Тонус кишечной стенки | Сохранён, стенка упругая | Стенка дряблая, резко отёчная или истончённая |
| Перистальтика | Возникает самостоятельно либо после согревания | Не восстанавливается после устранения сдавления и согревания |
| Пульсация сосудов брыжейки | Определяется в краевых сосудистых аркадах | Отсутствует или резко ослаблена |
| Кровоточивость края | Появляется капиллярная кровь | Кровоточивость отсутствует либо кровь тёмная и скудная |
| Граница резекции | Проводится в тканях с надёжным кровоснабжением | В отводящем направлении отступают не менее 15–20 см |
| Тактика при сомнительной жизнеспособности | Повторная оценка после декомпрессии, согревания и восстановления кровотока | Резекция сомнительного сегмента или программированная повторная ревизия |
У детей объём вмешательства должен одновременно обеспечивать радикальное удаление нежизнеспособных тканей и максимально возможное сохранение функциональной длины кишечника. Особенно значимо сохранение илеоцекального клапана, уменьшающего скорость транзита и препятствующего ретроградной бактериальной колонизации тонкой кишки. Анастомоз формируют только между участками с надёжным кровоснабжением и без натяжения. При распространённом поражении или сомнительном состоянии ребёнка могут потребоваться временная энтеростома и повторная ревизия кишечника.