2) иссечения язвы и ушивание дефекта
3) ушивания язвы (+)
4) операции Гофмейстера-Финстерера
При перфорации язвы желудка у ребёнка 10 лет оптимальной является операция ушивания перфоративного дефекта, обычно с укрытием его прядью большого сальника (сальниковая пластика). Основная цель вмешательства — быстро устранить сообщение просвета желудка с брюшной полостью, прекратить поступление желудочного содержимого и санировать брюшину. Это органосохраняющая и технически менее травматичная тактика, соответствующая принципам неотложной детской хирургии.
Обширные резекционные операции, включая варианты гастрэктомии по Бильроту и Гофмейстеру—Финстереру, у ребёнка с единичной перфорацией обычно неоправданны: они увеличивают операционную травму, риск несостоятельности анастомоза, нарушений питания и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Иссечение язвы с последующим ушиванием также не является стандартом, поскольку может привести к деформации стенки желудка и сужению просвета; оно рассматривается лишь при крупных, каллёзных или подозрительных на опухолевый процесс язвах, когда необходимо получить материал для морфологического исследования.
Клинически перфорация проявляется внезапной интенсивной болью в эпигастрии, напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами перитонита. Диагностическое значение имеет свободный газ под куполом диафрагмы при обзорной рентгенографии или выявление пневмоперитонеума при ультразвуковом исследовании либо компьютерной томографии. После ликвидации перфорации необходимы антибактериальная терапия, ингибитор протонной помпы и обследование на инфекцию Helicobacter pylori с последующей эрадикацией при её обнаружении.
| Критерий или метод | Характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Внезапная боль и перитонеальные симптомы | Острый болевой синдром, защитное напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины | Требуют срочной оценки и подготовки к неотложному оперативному лечению |
| Свободный газ в брюшной полости | Пневмоперитонеум при рентгенографии, УЗИ или КТ | Поддерживает диагноз перфорации полого органа; отсутствие газа не исключает прикрытую перфорацию |
| Простое ушивание дефекта | Закрытие отверстия отдельными швами, часто с укрытием сальником | Предпочтительный органосохраняющий способ при небольшой или средней перфорации без признаков опухоли |
| Иссечение язвы и ушивание | Удаление язвенного инфильтрата с последующим восстановлением стенки желудка | Возможно при большой, плотной, рецидивирующей или подозрительной язве; рутинно у ребёнка не требуется |
| Резекция желудка по Бильроту | Удаление части желудка с формированием гастродуоденального или гастроеюнального анастомоза | Не является стандартом при единичной перфорации у ребёнка; применяется только в исключительных ситуациях |
| Операция Гофмейстера—Финстерера | Резекция желудка с реконструкцией по типу гастроеюностомии | Избыточна при острой перфорации без распространённого язвенного процесса или осложнений, требующих резекции |
| Послеоперационное лечение | Антибиотики, инфузионная терапия, кислотосупрессия, контроль перитонита и обследование на H. pylori | Предупреждает инфекционные осложнения и снижает риск рецидива язвенного процесса |
Таким образом, при ограниченной перфорации желудочной язвы у ребёнка приоритетом являются герметичное закрытие дефекта и сохранение органа. Лапароскопический или открытый доступ выбирают с учётом распространённости перитонита, состояния ребёнка и опыта хирургической бригады. Обязательными компонентами лечения остаются санация брюшной полости и последующая противоязвенная терапия. Морфологическое исследование краёв язвы требуется при атипичном виде, значительном инфильтрате или сомнении в диагнозе.