2) интенсивную терапию без вмешательства в очаг
3) дренирование плевральной полости с активной аспирацией
4) пункцию плевральной полости (+)
При плащевидном серозном плеврите в плевральной полости обычно находится относительно небольшое количество свободного воспалительного выпота, который тонким слоем располагается по латеральной и диафрагмальной поверхностям плевры. В такой ситуации оптимальным методом является плевральная пункция: она одновременно уточняет характер содержимого и позволяет эвакуировать жидкость, уменьшить компрессию легкого и облегчить дыхание. Полученный экссудат направляют на цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование.
Постоянное дренирование по Бюлау или активная аспирация требуются при значительном либо быстро накапливающемся выпоте, гнойном процессе, выраженном коллапсе легкого, наличии бронхоплеврального сообщения или пневмоторакса. При небольшом свободном серозном выпоте эти вмешательства избыточны и повышают риск травмы легкого, кровотечения и вторичного инфицирования плевральной полости. Интенсивная терапия без воздействия на очаг не устраняет сам выпот и допустима только как дополнительная составляющая лечения основного заболевания.
| Вариант плеврального процесса | Характер содержимого и признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Плащевидный серозный выпот | Свободная тонкая прослойка жидкости; при ультразвуковом исследовании — анэхогенный или преимущественно однородный выпот без выраженных перегородок | Диагностическая и лечебная пункция, лечение основного заболевания, наблюдение в динамике |
| Большой свободный серозный выпот | Значительное количество жидкости, компрессионный ателектаз, смещение средостения, дыхательная недостаточность | Дренирование плевральной полости; при необходимости — контролируемая аспирация |
| Фибринозно-серозный или осумкованный выпот | Эхогенные нити фибрина, перегородки, ограниченная подвижность жидкости, неполное расправление легкого | Пункция может быть недостаточной; рассматриваются дренирование, внутри-плевральная терапия или хирургическая санация |
| Гнойный плеврит (эмпиема) | Мутный экссудат, высокая клеточность, нейтрофильное воспаление, снижение pH и глюкозы, возможные перегородки | Неотложное дренирование с эвакуацией гноя и антибактериальная терапия |
| Гемоторакс | Кровь в плевральной полости; отношение гематокрита плевральной жидкости к периферической крови обычно более 0,5 | Дренирование, контроль кровопотери и гемодинамики; при продолжающемся кровотечении — хирургическая тактика |
| Хилоторакс | Молочный выпот, повышенное содержание триглицеридов, наличие хиломикронов | Дренирование по показаниям, коррекция питания и лечение причины утечки лимфы |
Таким образом, пункция является методом выбора именно при небольшом свободном серозном выпоте без признаков гнойного осложнения и выраженной дыхательной недостаточности. Ультразвуковое исследование помогает определить объем жидкости, ее однородность и наличие перегородок, а также безопасную точку доступа. При ухудшении состояния, увеличении выпота или выявлении гнойного характера содержимого тактика должна быть расширена до дренирования и санации плевральной полости.