2) трансфузионной терапии
3) консервативного лечения
4) оперативного лечения (+)
Прорыв подкапсульной гематомы паренхиматозного органа означает повреждение ее ограничивающей капсулы с возобновлением или усилением внутреннего кровотечения. У новорождённого даже относительно небольшой объём кровопотери быстро приводит к гиповолемии, геморрагическому шоку и тканевой гипоксии. Клинически это проявляется нарастающей бледностью, вялостью, тахикардией, снижением артериального давления, ухудшением периферической перфузии, увеличением и напряжением живота, иногда — эпизодами апноэ и резким падением гемоглобина.
Экстренное оперативное лечение необходимо для непосредственной остановки кровотечения и устранения источника гемоперитонеума или забрюшинной гематомы. В зависимости от локализации и распространённости повреждения выполняют ревизию, эвакуацию крови и сгустков, тампонаду, ушивание разрыва, органосохраняющие гемостатические вмешательства; удаление части органа рассматривается только при необратимом разрушении тканей. Ультразвуковое исследование выявляет свободную жидкость, увеличение органа и неоднородное образование, однако при признаках продолжающегося кровотечения хирургическая тактика не должна откладываться до расширенного обследования.
Инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия проводится одновременно с подготовкой к операции, поскольку восполняет объём циркулирующей крови и временно поддерживает гемостаз, но не устраняет механический дефект капсулы. Консервативное наблюдение допустимо главным образом при стабильной гемодинамике, отсутствии признаков разрыва и увеличения гематомы, а также при контролируемых лабораторных показателях. При прорыве гематомы приоритетом становится хирургический гемостаз.
| Ситуация | Клинические и диагностические признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Стабильная подкапсульная гематома | Гемодинамика стабильна, нет признаков внутрибрюшного кровотечения, размеры образования не увеличиваются | Динамическое наблюдение, ультразвуковой контроль, коррекция анемии и коагулопатии |
| Прорыв капсулы | Свободная жидкость в брюшной полости или увеличение забрюшинной гематомы, нарастание анемии и клинических признаков кровопотери | Экстренная операция с ревизией и хирургическим гемостазом |
| Геморрагический шок | Тахикардия, гипотензия, удлинение времени капиллярного наполнения, метаболический ацидоз, олигурия, угнетение сознания | Одновременная реанимация, массивная трансфузионная поддержка и незамедлительное устранение источника кровотечения |
| Ультразвуковые признаки кровотечения | Анэхогенная или неоднородная свободная жидкость, сгустки, увеличение размеров органа, нарушение его структуры | Оценка объёма поражения и срочная передача ребёнка хирургической бригаде |
| Лабораторные признаки | Падение гемоглобина и гематокрита в динамике, тромбоцитопения, удлинение коагуляционных тестов, повышение лактата | Коррекция анемии и коагулопатии не заменяет остановку продолжающегося кровотечения |
| Органосохраняющая операция | Локальный разрыв при сохранённой жизнеспособности большей части органа | Тампонада, ушивание, местные гемостатические методы, минимально необходимая резекция |
| Неэффективность консервативной тактики | Продолжающееся падение гемоглобина, потребность в повторных трансфузиях, увеличение гематомы или ухудшение гемодинамики | Переход к неотложному оперативному лечению |
У новорождённых компенсаторные возможности ограничены, поэтому отсутствие выраженной гипотензии на раннем этапе не исключает значимой кровопотери. Решение принимают по совокупности клинической картины, динамики гемоглобина, данных ультразвука и признаков перфузионной недостаточности. Задержка хирургического гемостаза повышает риск необратимого шока, коагулопатии и полиорганной недостаточности.