2) установки мочеточниковых катетер-стентов
3) гемодиализа
4) нефростомии (+)
При раке предстательной железы стадии T4N2M1 обструкция мочеточников обычно обусловлена инфильтрацией области шейки мочевого пузыря и устьев мочеточников, опухолевой или лимфатической компрессией. Двусторонний уретерогидронефроз приводит к постренальной хронической почечной недостаточности: повышается внутрилоханочное давление, снижается клубочковая фильтрация, нарастают азотемия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз. В такой ситуации первоочередной задачей является восстановление оттока мочи.
Перкутанная нефростомия обеспечивает прямое дренирование чашечно-лоханочной системы в обход опухолево изменённых или сдавленных отделов мочеточника. Она позволяет быстро уменьшить обструкцию, стабилизировать функцию почек и при необходимости получить мочу для бактериологического исследования. При распространённом опухолевом процессе проведение мочеточниковых стент-катетеров может быть технически невозможно или неэффективно из-за выраженной инфильтрации, деформации устьев и наружной компрессии; поэтому нефростомия часто является наиболее надёжным методом декомпрессии.
Гемодиализ и перитонеальный диализ устраняют последствия тяжёлой почечной недостаточности, но не ликвидируют механическую причину нарушения оттока мочи и не заменяют дренирование. Заместительная почечная терапия требуется при сохраняющейся уремии, рефрактерной гиперкалиемии, ацидозе или перегрузке жидкостью после восстановления оттока либо при необратимом снижении функции почек. При инфицированной обструкции нефростомия также является неотложным этапом лечения наряду с антибактериальной терапией.
| Метод | Основной механизм | Роль при опухолевой обструкции | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Перкутанная нефростомия | Прямое отведение мочи из чашечно-лоханочной системы наружу | Предпочтительна при выраженной или двусторонней обструкции, инфильтрации устьев мочеточников, инфицированном гидронефрозе | Наружная дренажная система, риск кровотечения, инфекции и дислокации катетера |
| Мочеточниковый катетер-стент | Внутреннее шунтирование мочи через мочеточник в мочевой пузырь | Возможен при сохранённой проходимости устья и отсутствии грубой деформации мочеточника | Техническая неудача при опухолевой инфильтрации, компрессии, обтурации; возможны миграция и инкрустация |
| Гемодиализ | Экстракорпоральное удаление уремических токсинов, калия и избытка жидкости | Применяется при тяжёлых осложнениях почечной недостаточности, не устраняя обструкцию | Не восстанавливает отток мочи; необходим сосудистый доступ и регулярные процедуры |
| Перитонеальный диализ | Диффузионный и конвекционный обмен через брюшину | Метод длительной заместительной терапии при терминальной почечной недостаточности в отдельных случаях | Не является методом срочной декомпрессии мочевых путей; ограничен при опухолевом процессе и нарушении состояния брюшины |
| Односторонняя декомпрессия | Восстановление оттока только из одной почки | Может быть достаточной при асимметричном поражении и сохранной функции контралатеральной почки | Недостаточна при двустороннем значимом блоке или единственной функционирующей почке |
| Двусторонняя нефростомия | Одновременное дренирование обеих почек | Рассматривается при двустороннем уретерогидронефрозе, олигурии и выраженной почечной дисфункции | Большая нагрузка уходом за дренажами; объём вмешательства определяется клиническим ответом и функцией почек |
Решение о стороне и объёме дренирования принимают по данным ультразвукового исследования, компьютерной томографии, уровню креатинина, диурезу и функциональному состоянию почек. После декомпрессии необходимо контролировать диурез и электролиты, поскольку возможен постобструктивный диурез с быстрыми потерями жидкости и калия. Нефростомия носит паллиативный характер и не лечит метастатический рак, но создаёт условия для коррекции почечной недостаточности и проведения дальнейшей противоопухолевой терапии.