2) гепатикоеюностомию на выключенной петле по Ру
3) цистопанкреатикоеюностомию (+)
4) обходной желудочный анастомоз по Ру
Цистопанкреатикоеюностомия является способом внутреннего отведения панкреатического секрета в тонкую кишку. При сформированной постпанкреатитической псевдокисте вскрывают её полость и соединяют с тощей кишкой, обычно с использованием изолированной петли по Ру. Это обеспечивает постоянную декомпрессию кисты, прекращает накопление секрета и создаёт условия для закрытия патологического сообщения с протоковой системой поджелудочной железы.
Показанием служит стойкая симптомная псевдокиста с плотной сформированной стенкой, сохраняющийся панкреатический свищ или нарушение оттока по главному панкреатическому протоку после перенесённой операции. Диагноз подтверждают ультразвуковым исследованием, КТ или МРХПГ: выявляют инкапсулированную жидкостную полость, её связь с протоками, признаки компрессии желудка или двенадцатиперстной кишки; при свище характерно отделяемое с высокой активностью амилазы. В отличие от наружного дренирования, внутренний анастомоз снижает потери панкреатического сока, риск электролитных нарушений и вероятность рецидива.
Остальные варианты направлены преимущественно на коррекцию патологии желчных путей или нарушение пассажа по желудку и не устраняют источник панкреатической секреции. Гепатикоеюностомия показана при повреждении или стриктуре общего желчного протока, а гастроеюностомия — при определённых формах обструкции выходного отдела желудка. Поэтому при постоперационной псевдокисте либо панкреатическом свище наиболее патогенетичным является сообщение патологической полости и панкреатического протока с тощей кишкой.
| Состояние | Ключевые признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Постпанкреатитическая псевдокиста | Инкапсулированная жидкостная полость со зрелой фиброзной стенкой, обычно формируется не ранее 4 недель | Внутреннее дренирование; при доступности — цистопанкреатикоеюностомия |
| Панкреатический свищ | Стойкое отделяемое, богатое амилазой; связь с повреждённым протоком или псевдокистой | Отведение секрета в кишечник, устранение протоковой гипертензии и источника утечки |
| Острая перипанкреатическая жидкостная коллекция | Ранний срок после панкреатита, отсутствие зрелой капсулы | Наблюдение и лечение основного процесса; плановое анастомозирование обычно не выполняют |
| Отграниченный панкреонекроз | Полость содержит некротические тканевые массы, а не только жидкость | Пошаговое дренирование и при необходимости некрэктомия, а не простая цистоеюностомия |
| Стриктура или повреждение желчных протоков | Механическая желтуха, холестаз, расширение внутрипечёночных или внепечёночных протоков | Билиодигестивная реконструкция, например гепатикоеюностомия |
| Обструкция выходного отдела желудка | Рвота застойным содержимым, задержка эвакуации, стеноз или компрессия | Гастроэнтеростомия по показаниям; метод не ликвидирует панкреатический свищ |
Перед операцией важно исключить опухолевую кистозную опухоль, отграниченный некроз и синдром отключённого дистального отдела протока. При небольших бессимптомных псевдокистах возможно наблюдение, а при подходящей анатомии применяют эндоскопическое трансмуральное дренирование или эндоскопическое стентирование протока. Хирургическое внутреннее дренирование особенно обосновано при рецидивной полости, длительном свище, выраженной протоковой гипертензии или невозможности эффективного эндоскопического лечения.