2) дренирование плевральной полости с активной аспирацией
3) дренирование плевральной полости по Бюлау (+)
4) плевральную пункцию
При спонтанном пневмотораксе без признаков напряжения основным методом эвакуации воздуха у ребёнка при клинически значимом коллапсе лёгкого является закрытое дренирование плевральной полости по Бюлау. Дренаж соединяют с водяным затвором, который обеспечивает выход воздуха из плевральной полости и препятствует его обратному поступлению. По мере расправления лёгкого и прекращения утечки воздуха плевральное пространство восстанавливается.
Отсутствие напряжения означает, что внутриплевральное давление не вызывает выраженного смещения средостения, компрессии крупных сосудов и нарушения гемодинамики. Поэтому первоначально достаточно пассивного оттока через дренаж; постоянная активная аспирация не является обязательной и может применяться при неполном расправлении лёгкого или продолжающейся утечке воздуха. Бронхоблокада при изолированном пневмотораксе не устраняет сообщение с плевральной полостью, а плевральная пункция даёт лишь кратковременную эвакуацию воздуха и не обеспечивает длительного дренирования.
Диагноз подтверждают рентгенографически или ультразвуковым исследованием: определяется линия висцеральной плевры, отсутствие сосудистого рисунка периферичнее неё и спадение лёгкого; при напряжённом варианте дополнительно возможны смещение средостения и уплощение диафрагмы. Выбор тактики зависит от объёма пневмоторакса, выраженности дыхательной недостаточности, наличия продолжающейся утечки и динамики расправления лёгкого.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Небольшой стабильный пневмоторакс | Минимальные симптомы, стабильная гемодинамика, ограниченный объём воздуха | Наблюдение, кислородотерапия по показаниям, контроль визуализации | Возможна самостоятельная резорбция воздуха при отсутствии значимого коллапса |
| Клинически значимый нетенсионный пневмоторакс | Одышка, заметное спадение лёгкого, сохранённое артериальное давление | Закрытое дренирование по Бюлау | Обеспечивает постоянную эвакуацию воздуха без обязательного применения активного разрежения |
| Продолжающаяся утечка воздуха или неполное расправление лёгкого | Пузырьки воздуха в системе, сохраняющийся коллапс по данным контроля | Дренирование с регулируемой активной аспирацией | Отрицательное давление способствует расправлению лёгкого и устранению остаточной полости |
| Напряжённый пневмоторакс | Гипотензия, нарастающая дыхательная недостаточность, смещение средостения | Немедленная декомпрессия с последующим постоянным дренированием | Срочно устраняется повышенное внутриплевральное давление и компрессия органов грудной клетки |
| Плевральная пункция | Однократное удаление воздуха иглой или катетером | Возможна только в отдельных ситуациях и как временная мера | Не контролирует продолжающееся поступление воздуха и не заменяет дренаж при значимом пневмотораксе |
| Бронхоблокада | Метод изоляции бронха при специфических показаниях | Не используется рутинно при спонтанном пневмотораксе | Не обеспечивает эвакуацию воздуха из плевральной полости |
Дренаж при нетенсионном пневмотораксе устанавливают в безопасной зоне грудной клетки с подключением к системе водяного затвора и контролем расправления лёгкого. Обязательны оценка дыхания, сатурации, гемодинамики и динамическое лучевое исследование. При рецидивирующем пневмотораксе, длительной утечке воздуха или подозрении на буллёзные изменения рассматривают видеоторакоскопическое лечение. У детей также необходимо выявлять основное заболевание лёгких, поскольку спонтанный пневмоторакс может быть проявлением структурной или наследственной патологии.