2) Мармара (+)
3) Паломо
4) Росса
Операция Мармара представляет собой микрохирургическую варикоцелэктомию, выполняемую через небольшой разрез в паховой или, чаще, подпаховой области — ниже наружного пахового кольца. При подпаховом доступе апоневроз наружной косой мышцы живота не вскрывают, что уменьшает травматичность вмешательства. Семенной канатик выделяют, после чего под оптическим увеличением идентифицируют и перевязывают патологически расширенные внутренние семенные вены и их коллатерали.
Патогенетическая цель операции заключается в прекращении ретроградного венозного кровотока по яичковой вене и венам лозовидного сплетения. Устранение венозного застоя способствует нормализации температуры и микроциркуляции в яичке, уменьшению тканевой гипоксии и предупреждению прогрессирования тестикулярной гипотрофии. Микрохирургическая техника позволяет сохранить яичковую артерию, семявыносящий проток и лимфатические сосуды, повреждение которых может привести соответственно к ишемии яичка или послеоперационному гидроцеле.
Современные рекомендации относят паховую и подпаховую микрохирургическую перевязку вен к предпочтительным способам хирургической коррекции варикоцеле. Использование операционного микроскопа или другого оптического увеличения особенно важно из-за малого диаметра яичковой артерии и вариабельности сосудистой анатомии семенного канатика. Сохранение лимфатических сосудов снижает вероятность образования водянки оболочек яичка, а выявление мелких венозных ветвей и коллатералей уменьшает риск рецидива.
| Метод или признак | Уровень доступа | Основной хирургический принцип | Отличительная особенность |
|---|---|---|---|
| Операция Мармара | Паховый или преимущественно подпаховый | Микрохирургическая перевязка расширенных вен семенного канатика | Сохранение яичковой артерии и лимфатических сосудов под оптическим увеличением |
| Подпаховая модификация | Ниже наружного пахового кольца | Обработка сосудов без вскрытия пахового канала | Меньшая травматизация мышечно-апоневротических структур |
| Паховая микрохирургическая варикоцелэктомия | В пределах пахового канала | Выделение семенного канатика после рассечения апоневроза наружной косой мышцы | На этом уровне обычно определяется меньше мелких венозных и артериальных ветвей |
| Операция Паломо | Надпаховый, забрюшинный | Высокая перевязка яичковых сосудов | Не относится к паховой или подпаховой микрохирургической технике |
| Операция Бернарди | Высокий доступ к яичковой вене | Перевязка яичковой вены с сохранением артериального кровотока | Не предусматривает типичную микрохирургическую обработку всех структур подпахового отдела канатика |
| Операция Росса | Не является способом варикоцелэктомии | Применяется при других заболеваниях, в том числе в детской хирургии | Не направлена на прекращение патологического рефлюкса по яичковым венам |
Таким образом, определяющими признаками операции Мармара являются низкий паховый или подпаховый доступ, оптическое увеличение и селективная перевязка вен. В детской практике при выборе вмешательства особое значение имеет сохранение лимфатических сосудов и артериального кровоснабжения яичка. Эффективность лечения оценивают по исчезновению венозного рефлюкса, восстановлению темпов роста поражённого яичка и отсутствию рецидива. После операции показано динамическое ультразвуковое наблюдение с измерением объёма яичек и допплерографической оценкой венозного кровотока.