2) поражение лучевого нерва
3) ишемия ткани (+)
4) гнойное воспаление мягких тканей
Контрактура Фолькмана представляет собой ишемическую сгибательную контрактуру кисти и пальцев, возникающую вследствие некроза и последующего рубцового укорочения мышц предплечья. Наиболее частый пусковой механизм у детей — острый компартмент-синдром после надмыщелкового перелома плечевой кости, реже — тугая гипсовая повязка, сосудистое повреждение или выраженный отёк тканей. Повышение давления в фасциальном ложе нарушает сначала венозный отток, затем артериальную перфузию, что приводит к гипоксии, мышечному некрозу и замещению мышечных волокон фиброзной тканью.
Поражение срединного или лучевого нерва может сопровождать травму и вызывать чувствительные либо двигательные расстройства, но само по себе не является причиной классической контрактуры Фолькмана. Гнойное воспаление мягких тканей также не относится к типичному этиологическому фактору. В острой стадии диагностически значимы боль, непропорциональная повреждению, усиление боли при пассивном разгибании пальцев, напряжение фасциального ложа, парестезии и нарастающая слабость; исчезновение пульса является поздним и неблагоприятным признаком.
При подозрении на компартмент-синдром необходимы немедленное устранение внешнего сдавления, оценка сосудисто-нервного статуса и срочная фасциотомия, поскольку сохранение ишемии даже в течение нескольких часов может привести к необратимому повреждению мышц. Измерение внутрифасциального давления применяют при сомнительной клинической картине; ориентировочно опасным считают абсолютное давление свыше 30–35 мм рт. ст. или разницу между диастолическим артериальным давлением и давлением в компартменте менее 30 мм рт. ст. Развившаяся контрактура требует реконструктивного лечения, а не только неврологической терапии.
| Состояние или признак | Механизм | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| Острый компартмент-синдром | Повышение давления в ограниченном фасциальном пространстве и прогрессирующее нарушение перфузии | Неотложное состояние с риском мышечного и нервного некроза | Срочное устранение сдавления и фасциотомия по показаниям |
| Ишемическая контрактура Фолькмана | Некроз сгибателей предплечья с последующим фиброзом и укорочением мышц | Сгибательная деформация кисти, пальцев и нередко лучезапястного сустава | На раннем этапе профилактика ишемии; при сформированной деформации — реконструктивная хирургия |
| Боль при пассивном разгибании пальцев | Растяжение ишемизированных и отёчных мышц внутри напряжённого компартмента | Один из наиболее ранних и чувствительных признаков компартмент-синдрома | Требует немедленной повторной оценки конечности и решения вопроса о декомпрессии |
| Парестезии и мышечная слабость | Ишемическая дисфункция нервов, проходящих в поражённом фасциальном ложе | Признаки прогрессирования ишемии; неврологический дефицит может стать необратимым | Не следует расценивать как изолированное повреждение нерва без исключения компартмент-синдрома |
| Отсутствие пульса | Позднее критическое нарушение артериального кровотока | Неблагоприятный признак, который может появиться уже после необратимого повреждения мышц | Не использовать сохранённый пульс для исключения компартмент-синдрома |
| Изолированное поражение срединного или лучевого нерва | Прямое травматическое либо компрессионное повреждение нервного ствола | Вызывает парез и нарушения чувствительности, но не типичную ишемическую мышечную контрактуру | Оценивать совместно с сосудистым статусом и признаками фасциальной гипертензии |
Таким образом, ключевым звеном патогенеза является ишемия мышц, а не изолированное повреждение периферического нерва. В детской хирургии особенно важно своевременно распознавать компартмент-синдром после переломов и репозиционных вмешательств на предплечье и локтевой области. Ранняя декомпрессия может предупредить некроз мышц и формирование стойкой контрактуры. Сформированная деформация свидетельствует о перенесённом ишемическом повреждении и требует длительного ортопедического и хирургического ведения.