2) пузырная локализация камней
3) локализация камней в общем желчном протоке (+)
4) размер камней до 2 см
Медикаментозный литолиз препаратами урсодезоксихолевой кислоты рассчитан преимущественно на растворение рентгенонегативных холестериновых конкрементов, находящихся в функционирующем желчном пузыре. Для эффективности терапии необходимы сохранённая сократимость пузыря, проходимость пузырного протока и свободный отток желчи; при этих условиях препарат снижает насыщение желчи холестерином и способствует постепенному растворению камня.
Камень в общем желчном протоке представляет собой холедохолитиаз и может частично или полностью перекрывать желчеотток. Такое состояние опасно развитием механической желтухи, острого холангита и билиарного панкреатита, поэтому длительное ожидание эффекта перорального литолиза недопустимо. При подтверждённом холедохолитиазе требуется активное удаление конкремента, чаще эндоскопическое при ЭРХПГ, а при невозможности эндоскопического вмешательства — хирургическая санация желчных путей.
| Критерий | Благоприятные условия для литолиза | Признаки, требующие другой тактики |
|---|---|---|
| Локализация | Полость желчного пузыря | Общий желчный проток или внутрипечёночные протоки |
| Состав конкремента | Преимущественно холестериновый, некальцинированный | Пигментный, кальцинированный или смешанный камень |
| Желчеотток | Свободный, пузырный проток проходим | Обструкция протока, расширение желчных путей |
| Функция желчного пузыря | Сократимость сохранена | Отключённый или резко гипофункционирующий желчный пузырь |
| Клиническая картина | Отсутствие воспалительных и обструктивных осложнений | Желтуха, лихорадка, холангит, панкреатит |
| Основной подход | Урсодезоксихолевая кислота с ультразвуковым контролем | Эндоскопическое или хирургическое удаление конкремента |
Перед выбором лечения ребёнку проводят ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и протоков, определяют билирубин, активность печёночных ферментов, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. При подозрении на протоковый камень применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическую ультрасонографию. После очищения общего желчного протока решается вопрос об устранении источника камнеобразования, включая плановую холецистэктомию при наличии показаний. Самостоятельное применение желчных кислот при признаках обструкции может отсрочить необходимое вмешательство и повысить риск тяжёлых осложнений.