2) прямая кишка
3) влагалище (+)
4) кровяное русло
При криптогенном пельвиоперитоните у девочек наиболее вероятен восходящий генитальный путь инфицирования: возбудители из влагалища через цервикальный канал попадают в полость матки, затем в маточные трубы и распространяются на тазовую брюшину. Анатомическая близость влагалища к прямой кишке и мочевым путям, короткий половой канал и незрелость местных защитных механизмов облегчают колонизацию смешанной условно-патогенной флорой.
Термин криптогенный означает, что первичный очаг не удаётся достоверно установить после исключения наиболее частых причин острого живота, прежде всего аппендицита, кишечной и мочевой инфекции. В пользу восходящего генитального механизма могут свидетельствовать предшествующий или сопутствующий вульвовагинит, патологические выделения из половых путей, гиперемия слизистой, боли внизу живота и признаки воспаления тазовой брюшины. Инфекция обычно распространяется не через повреждение стенки влагалища, а по просвету половых путей с последующим вовлечением маточных труб и брюшины.
Диагноз устанавливают комплексно: оценивают клиническую картину, общий анализ крови и показатели воспаления, выполняют ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, проводят микробиологическое исследование отделяемого. Обнаружение свободной жидкости в малом тазу при отсутствии убедительных признаков аппендикулярного или кишечного источника поддерживает диагноз, но само по себе не является специфичным.
| Путь или источник инфекции | Механизм распространения | Ориентиры в пользу источника | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Восходящий генитальный | Влагалище → цервикальный канал → матка и трубы → тазовая брюшина | Вульвовагинит, выделения, болезненность внизу живота, признаки воспаления малого таза | Наиболее характерен для криптогенного пельвиоперитонита у девочек |
| Аппендикулярный | Распространение воспаления с червеобразного отростка на тазовую брюшину | Типичная динамика аппендицита, локальная болезненность в правой подвздошной области, изменения аппендикса при УЗИ | Требует обязательного исключения до установления криптогенного характера процесса |
| Гематогенный | Занос возбудителя с током крови из отдалённого очага | Бактериемия, первичный инфекционный очаг, выраженная системная воспалительная реакция | Возможен, но не является типичным объяснением изолированного тазового процесса |
| Лимфогенный | Распространение инфекции по лимфатическим сосудам органов таза и забрюшинного пространства | Связь с воспалением соседних органов, регионарная лимфаденопатия | Рассматривается как альтернативный механизм при отсутствии восходящего источника |
| Кишечный | Прямое распространение при воспалении или перфорации кишечника | Диарея, признаки кишечной непроходимости, свободный газ или воспалительные изменения кишечника | Подлежит исключению при выраженном перитоните и изменениях со стороны кишечника |
| Урогенный | Распространение инфекции из мочевых путей на соседние ткани малого таза | Дизурия, патологический анализ мочи, изменения мочевого пузыря или верхних мочевых путей | Вероятность повышается при сочетании тазовой боли с мочевым синдромом |
Лечение включает госпитализацию, инфузионную и антибактериальную терапию с покрытием аэробной и анаэробной флоры, а также динамическое наблюдение за признаками распространённого перитонита. При выявлении конкретного хирургического источника требуется его устранение, поскольку одно медикаментозное лечение в такой ситуации недостаточно. Важное значение имеют своевременное исключение аппендицита и оценка состояния органов малого таза. При ухудшении состояния или формировании ограниченного гнойного очага показана консультация детского хирурга для решения вопроса о вмешательстве.