2) травме поджелудочной железы
3) остром мезадените
4) остром аппендиците
Симптом пупка, или признак Куллена, представляет собой синюшно-багровое окрашивание кожи и подкожной клетчатки вокруг пупка вследствие внутрибрюшного кровоизлияния. При закрытой травме печени повреждаются внутрипечёночные сосуды и паренхима, кровь поступает в брюшную полость и может распространяться к пупочному кольцу по ходу круглой связки печени и остатка пупочной вены. Обычно кожные изменения появляются не сразу, а через несколько часов или позднее, поэтому признак указывает на гемоперитонеум — наличие крови в брюшной полости.
Для повреждения печени симптом пупка особенно значим в сочетании с болью в правом подреберье или разлитой болью, бледностью, тахикардией, снижением артериального давления, напряжением мышц живота и падением концентрации гемоглобина. Признак не является патогномоничным и обладает невысокой чувствительностью: его отсутствие не исключает разрыв печени. При травме поджелудочной железы повреждение обычно локализуется в ретроперитонеальном пространстве, поэтому перипупочная экхимоза встречается значительно реже; при мезадените и аппендиците внутрибрюшное кровотечение не характерно.
Выявление симптома требует немедленной оценки тяжести состояния и поиска источника кровотечения. У нестабильного ребёнка используют первичное ультразвуковое исследование по протоколу FAST, а у гемодинамически стабильного пациента для уточнения характера повреждения выполняют контрастную компьютерную томографию. Тактика лечения определяется не только наличием симптома, но и гемодинамикой, объёмом гемоперитонеума и степенью повреждения печени.
| Клинико-диагностический признак | Травма печени | Травма поджелудочной железы | Острый мезаденит | Острый аппендицит |
|---|---|---|---|---|
| Основной патологический процесс | Разрыв паренхимы и сосудов с возможным кровотечением в брюшную полость | Повреждение ретроперитонеального органа, возможное истечение панкреатического секрета | Воспаление мезентериальных лимфатических узлов без значимого кровотечения | Воспаление червеобразного отростка, иногда с перфорацией и перитонитом |
| Симптом пупка | Возможен: перипупочная экхимоза или цианоз вследствие гемоперитонеума | Не типичен; возможен лишь при массивном распространённом кровоизлиянии | Обычно отсутствует | Обычно отсутствует |
| Типичная локализация боли | Правое подреберье, эпигастрий или разлитая боль; возможна иррадиация в правое плечо | Эпигастрий с иррадиацией в спину, иногда опоясывающая боль | Околопупочная или правая нижнеквадрантная боль | Сначала околопупочная, затем преимущественно в правой подвздошной области |
| Гемодинамические изменения | Тахикардия, бледность, признаки гиповолемии и геморрагического шока при значительной кровопотере | Чаще стабильны вначале; возможны воспалительная реакция и позднее ухудшение | Как правило, гемодинамика сохранена | Обычно сохранена; нарушается при перфорации и распространённом перитоните |
| Ультразвуковые ориентиры | Свободная жидкость в брюшной полости, неоднородность или разрыв печени; FAST может быть положительным | Свободная жидкость, отёк или неоднородность поджелудочной железы, иногда жидкостные скопления | Увеличенные мезентериальные лимфатические узлы при отсутствии признаков повреждения печени | Увеличенный несжимаемый аппендикс, периаппендикулярная инфильтрация или свободная жидкость |
| Наиболее информативное уточняющее исследование | Контрастная КТ у гемодинамически стабильного ребёнка; оценка степени повреждения и экстравазации контраста | Контрастная КТ, при необходимости динамика липазы и амилазы | УЗИ в сочетании с клиническими и лабораторными данными | УЗИ, при неясной картине — МРТ или КТ по показаниям |
| Основной принцип лечения | Инфузионно-трансфузионная поддержка и преимущественно консервативное ведение стабильных пациентов; эмболизация или операция при продолжающемся кровотечении | Наблюдение при стабильном состоянии либо дренирование и операция при осложнениях | Консервативная терапия и лечение причины лимфаденопатии | Антибактериальная терапия и аппендэктомия при подтверждённом или осложнённом процессе |
Таким образом, правильный ответ связан с повреждением печени и развитием внутрибрюшного кровотечения. Перипупочная экхимоза является поздним внешним проявлением гемоперитонеума, а не самостоятельным доказательством конкретного органного повреждения. Окончательная оценка должна включать серийный контроль гемодинамики, гемоглобина и данных визуализации. Отсутствие видимых изменений кожи вокруг пупка не позволяет исключить клинически значимую травму печени.