2) субкапсулярной, >50 % поверхности или нарастающей гематомой интрапаренхиматозной, >2 см в диаметре или нарастающей и /или прорывом субкапсулярной гематомы с активным кровотечением
3) разрывом, вовлекающим сегментарные сосуды или сосуды ворот селезенки, с массивной деваскуляризацией (>25 %)полностью размозженной селезенки, повреждение сосудов ворот с деваскуляризацией селезенки (+)
4) гематомой >3 см глубиной или вовлекающей трабекулярные сосуды или прорывом интрапаренхиматозной гематомы с активным кровотечением
Пятый уровень AAST отражает наиболее тяжелое повреждение селезенки: полное размозжение органа (shattered spleen ) либо травму сосудов ворот с утратой кровоснабжения селезенки. В такой ситуации нарушается целостность паренхимы и крупных сосудистых структур, поэтому резко возрастает риск массивного внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока. В представленном варианте знаком + отмечены именно признаки пятой степени.
Повреждение сегментарных или воротных сосудов с деваскуляризацией более 25% в актуализированной редакции AAST относится к четвертой степени, если селезенка не является полностью размозженной и кровотечение ограничено органом. Пятая степень устанавливается при полной фрагментации селезенки или повреждении сосудов ворот с деваскуляризацией селезенки в целом; возможное активное кровотечение выходит за пределы капсулы и распространяется в брюшную полость. Таким образом, в формулировке правильного варианта объединены признаки четвертой и пятой степеней, но отмеченная часть соответствует критериям V степени.
У гемодинамически стабильного ребенка степень повреждения уточняют по КТ с внутривенным контрастированием: оценивают фрагментацию органа, зоны отсутствия перфузии, повреждение сосудов ворот и экстравазацию контраста. У нестабильного пациента первостепенное значение имеют клинические признаки продолжающегося кровотечения и данные FAST-ультразвукового исследования, которое выявляет свободную жидкость, но не всегда позволяет надежно определить степень травмы. Тактика определяется не только классом AAST, но и гемодинамикой: при V степени часто требуется экстренная операция, особенно при шоке, продолжающемся кровотечении или нежизнеспособности селезенки.
| Степень AAST | Основные морфологические признаки | Сосудистые изменения и практическое значение |
|---|---|---|
| I | Небольшая субкапсулярная гематома или поверхностный разрыв капсулы и паренхимы. | Крупные сосуды не повреждены; при стабильном состоянии обычно возможно неоперативное наблюдение. |
| II | Более распространенная субкапсулярная или небольшая интрапаренхиматозная гематома, разрыв средней глубины без вовлечения трабекулярных сосудов. | Перфузия органа в целом сохранена; применяется консервативная тактика при стабильной гемодинамике. |
| III | Большая или увеличивающаяся гематома, ее разрыв, глубокая рваная рана либо повреждение трабекулярных сосудов. | Риск продолжающегося кровотечения выше; необходимы наблюдение в стационаре и повторная оценка гемоглобина и гемодинамики. |
| IV | Повреждение сегментарных или воротных сосудов с деваскуляризацией более 25% либо активное кровотечение, ограниченное капсулой. | Имеется значимая ишемия части селезенки; у стабильных пациентов может рассматриваться ангиоэмболизация. |
| V | Полностью размозженная селезенка или повреждение сосудов ворот с деваскуляризацией селезенки. | Высокая вероятность массивного кровотечения и утраты жизнеспособности органа; при нестабильности обычно требуется экстренное хирургическое лечение. |
У детей при стабильной гемодинамике даже тяжелые повреждения стремятся лечить органосохраняюще в специализированном стационаре с серийным клиническим и лабораторным контролем. При активной экстравазации контраста у стабильного пациента возможно эндоваскулярное вмешательство, включая селективную эмболизацию. При спленэктомии необходима профилактика инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями, прежде всего вакцинация против пневмококка, менингококка и гемофильной инфекции типа b.