2) внутрибрюшном кровотечении (+)
3) повреждении полого органа
4) сочетанном поражении органов брюшной полости
При закрытой травме живота наиболее вероятной причиной сочетания тахикардии и артериальной гипотензии является гемоперитонеум — скопление крови в брюшной полости вследствие повреждения печени, селезёнки, брыжеечных сосудов или других сосудистых структур. Потеря циркулирующего объёма крови уменьшает венозный возврат, преднагрузку и сердечный выброс. Тахикардия первоначально носит компенсаторный характер, а снижение артериального давления свидетельствует о прогрессировании гиповолемического, то есть геморрагического, шока.
У детей длительное время может сохраняться нормальное артериальное давление за счёт выраженной периферической вазоконстрикции, поэтому гипотензия является поздним и неблагоприятным признаком. Болевой синдром способен вызвать тахикардию, однако обычно не приводит к стойкому падению давления и ухудшению периферической перфузии. Повреждение полого органа чаще проявляется признаками раздражения брюшины, свободным газом или жидкостью в брюшной полости и последующим развитием перитонита; сочетанная травма может сопровождаться кровотечением, но сама по себе не является конкретным механизмом гемодинамической нестабильности.
Ребёнка с такой клинической картиной следует расценивать как пациента с возможным внутрибрюшным кровотечением до доказательства обратного. Оценка проводится по алгоритму ABCDE с контролем сознания, частоты пульса и дыхания, капиллярного наполнения, температуры конечностей и диуреза. У гемодинамически нестабильного пациента показано немедленное ультразвуковое исследование по протоколу FAST/eFAST для поиска свободной жидкости; отрицательный результат не исключает кровотечение. Компьютерная томография с контрастированием предпочтительна у стабильных детей, а при продолжающейся нестабильности приоритет имеют ранняя гемостатическая терапия, переливание компонентов крови и хирургический или эндоваскулярный контроль источника кровопотери.
| Состояние | Гемодинамические признаки | Отличительные клинические данные | Основной диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Внутрибрюшное кровотечение из паренхиматозного органа или сосуда | Тахикардия, сужение пульсового давления, бледность, холодные конечности, гипотензия при декомпенсации | Нарастающие признаки гипоперфузии, увеличение живота возможно не сразу | FAST/eFAST, динамическое наблюдение; при стабильности — КТ с контрастированием |
| Ретроперитонеальное или тазовое кровотечение | Геморрагический шок может развиваться при отсутствии выраженного свободного выпота в брюшной полости | Боль в пояснице или тазу, кровоподтёки, нестабильность таза, возможное отсутствие типичных перитонеальных симптомов | Осмотр таза, рентгенография или КТ по показаниям; стабилизация таза и контроль кровопотери |
| Выраженный болевой и стрессовый ответ | Обычно тахикардия при сохранённом артериальном давлении и удовлетворительной перфузии | Связь симптомов с болью, отсутствие прогрессирующей бледности, холодных конечностей и олигурии | Обезболивание и повторная оценка; сохранение гипотензии требует поиска кровотечения |
| Повреждение полого органа | В ранние сроки гемодинамика может быть стабильной; шок возможен при позднем перитоните или сочетанной кровопотере | Защитное напряжение мышц, болезненность и симптомы раздражения брюшины, иногда свободный газ | КТ с контрастированием, рентгенография, диагностическая лапароскопия или лапаротомия по показаниям |
| Сочетанное повреждение органов брюшной полости | Выраженность шока определяется наличием и объёмом кровопотери, а не самим фактом множественного поражения | Комбинация признаков кровотечения, перитонита и повреждений других анатомических областей | Полное травматологическое обследование и повторная визуализация в динамике |
| Внебрюшинная причина шока при травме | Тахикардия и гипотензия при тампонаде сердца, напряжённом пневмотораксе или массивной кровопотере из другой области | Одышка, асимметрия дыхания, набухание шейных вен, травма грудной клетки или конечностей | Первичная оценка по ABCDE, eFAST, исследование грудной клетки и немедленное устранение жизнеугрожающей причины |
Степень шока у ребёнка оценивают с учётом возраста и динамики показателей, поскольку единые пороговые значения частоты пульса и давления для всех возрастных групп неприменимы. Нормальное давление на раннем этапе не исключает значительной кровопотери. Наиболее надёжное значение имеют сочетание клинических признаков гипоперфузии, повторные измерения и результаты ультразвукового исследования. При нестабильной гемодинамике диагностические мероприятия не должны задерживать восполнение объёма циркулирующей крови и окончательный контроль кровотечения.