2) притупление звука над всей поверхностью брюшной полости
3) отсутствие печеночной тупости (+)
4) неравномерность перкуторного звука
Отсутствие печёночной тупости при перкуссии является классическим признаком пневмоперитонеума, чаще всего возникающего при перфорации полого органа. Через дефект кишечной стенки воздух поступает в свободную брюшную полость и скапливается в наиболее высоких отделах, в том числе над правой долей печени. Воздушная прослойка изменяет обычный перкуторный звук: вместо физиологической тупости определяется тимпанический или коробочный оттенок.
В норме печёночная тупость обусловлена плотной паренхимой печени, прилежащей к передней брюшной стенке. При наличии свободного газа между печенью и передней брюшной стенкой возникает интерпозиция воздуха, поэтому границы тупости становятся не определяемыми. Этот признак особенно значим в сочетании с внезапной болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины, однако его отсутствие не исключает перфорацию при небольшом объёме газа, спаечном процессе или исследовании ребёнка в горизонтальном положении.
| Ситуация | Данные перкуссии | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Свободный газ при перфорации полого органа | Исчезновение печёночной тупости, тимпанический звук над правым подреберьем | Признак пневмоперитонеума, требующий неотложной хирургической оценки |
| Физиологическое состояние | Сохраняется зона печёночной тупости в проекции печени | Соответствует отсутствию свободного газа над печенью |
| Массивный асцит | Притупление в отлогих отделах, возможная смена его границ при изменении положения тела | Жидкость в брюшной полости, а не свободный газ |
| Метеоризм и кишечная непроходимость | Диффузный тимпанит, иногда с неравномерными участками притупления | Газ преимущественно находится в расширенных кишечных петлях |
| Кровь или воспалительный экссудат в брюшной полости | Локальное или диффузное притупление перкуторного звука | Признак свободной жидкости, не характерный для изолированного пневмоперитонеума |
| Поддиафрагмальное расположение кишечной петли | Тимпанит в проекции печени возможен без перфорации | Редкая анатомическая имитация симптома, требующая подтверждения визуализацией |
При подозрении на перфорацию кишечника ребёнок нуждается в срочном осмотре детским хирургом и проведении лучевой диагностики. Наиболее информативными методами выявления свободного газа являются обзорная рентгенография органов брюшной полости и ультразвуковое исследование, а при неясной картине — компьютерная томография по строгим показаниям. Перкуссия имеет ориентировочное значение и не должна использоваться изолированно для исключения перфорации. Сочетание исчезновения печёночной тупости с признаками перитонита расценивается как основание для неотложной лечебно-диагностической тактики.