2) противомикробных (+)
3) прокинетиков
4) пребиотиков
Противомикробные препараты могут существенно повышать системную экспозицию дигоксина за счёт лекарственного взаимодействия в кишечнике. Часть дигоксина подвергается бактериальному метаболизму с образованием менее активных метаболитов, а некоторые макролиды и тетрациклины подавляют соответствующую микрофлору. Кроме того, отдельные противомикробные средства ингибируют кишечный P-гликопротеин — транспортёр, участвующий в обратном выведении дигоксина в просвет кишечника. В результате увеличиваются биодоступность и концентрация дигоксина в плазме; риск особенно высок при почечной недостаточности, пожилом возрасте и сочетании с препаратами, нарушающими электролитный баланс.
Клинически значимыми примерами являются кларитромицин, эритромицин, тетрациклины и некоторые другие антибактериальные препараты, однако эффект не является общим для всей группы: рифампицин, напротив, способен снижать концентрацию дигоксина вследствие индукции транспортных систем. Дигоксин имеет узкое терапевтическое окно, поэтому даже умеренное повышение его концентрации может вызвать интоксикацию. Типичные проявления включают анорексию, тошноту, рвоту, диарею, слабость, нарушения цветового восприятия и различные бради- и тахиаритмии, включая атриовентрикулярную блокаду и желудочковую экстрасистолию.
| Аспект | Клинически значимые особенности |
|---|---|
| Механизм взаимодействия | Подавление кишечного метаболизма дигоксина и/или ингибирование P-гликопротеина с увеличением поступления препарата в системный кровоток. |
| Противомикробные препараты, повышающие экспозицию | Прежде всего макролиды, включая кларитромицин и эритромицин, а также некоторые тетрациклины; выраженность эффекта зависит от препарата и состояния пациента. |
| Препараты с противоположным эффектом | Рифампицин и другие индукторы транспортных и метаболических систем могут уменьшать концентрацию дигоксина, поэтому противомикробные средства не следует рассматривать как однородную группу. |
| Признаки дигиталисной интоксикации | Тошнота, рвота, анорексия, нарушения зрения, спутанность сознания, синусовая брадикардия, AV-блокада, желудочковые экстрасистолы и другие аритмии. |
| Лабораторная оценка | Определяют концентрацию дигоксина в сыворотке не ранее чем через 6–8 часов после приёма; результат интерпретируют вместе с симптомами, ЭКГ, функцией почек и уровнем калия и магния. |
| Факторы, усиливающие токсичность | Почечная недостаточность, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, пожилой возраст, низкая масса тела и одновременный приём других ингибиторов P-гликопротеина. |
| Принцип лечения | Отмена или временная приостановка дигоксина и взаимодействующего препарата, мониторинг ЭКГ и электролитов; при тяжёлой или жизнеугрожающей интоксикации применяют Fab-фрагменты антител к дигоксину. |
Пробиотики и пребиотики могут изменять состав кишечной микробиоты, но их влияние на концентрацию дигоксина непредсказуемо и не относится к установленным причинам существенного повышения биодоступности. Прокинетики способны менять скорость прохождения содержимого по желудочно-кишечному тракту, однако не являются типичной причиной дигиталисной интоксикации. При назначении противомикробной терапии пациенту, получающему дигоксин, необходимы оценка функции почек, контроль электролитов, ЭКГ-наблюдение и, при наличии клинических оснований, повторное определение концентрации препарата.