2) инородным телом в дыхательных путях (+)
3) острым обструктивным ларингитом
4) аллергическим отеком гортани
Правильный ответ — инородное тело в дыхательных путях. Внезапное развитие одышки и приступообразного, навязчивого кашля у ранее здорового ребенка типично для аспирации инородного тела. Попавший в гортань, трахею или бронх предмет механически суживает просвет дыхательных путей и раздражает кашлевые рецепторы, вызывая острый приступ кашля, удушья, стридора либо локального свистящего дыхания. Характерными анамнестическими признаками служат эпизод поперхивания во время еды или игры с мелкими предметами и отсутствие предшествующих симптомов инфекции.
Клиническая картина зависит от уровня обструкции. Инородное тело гортани или трахеи чаще вызывает инспираторный стридор, осиплость и выраженную дыхательную недостаточность; при попадании в бронх обнаруживаются асимметрия дыхания, локальные хрипы и ослабление дыхательных шумов на стороне поражения. После первоначального бурного приступа кашель может уменьшиться, однако это не означает устранения инородного тела: сохраняющаяся частичная обструкция приводит к клапанной эмфиземе, ателектазу или постобструктивной пневмонии.
В отличие от аспирации, острый обструктивный ларингит обычно развивается на фоне вирусной инфекции и сопровождается лающим кашлем, осиплостью голоса и нарастающим стридором. Аллергический отек гортани связан с воздействием аллергена и нередко сочетается с крапивницей, ангиоотеком или гемодинамическими нарушениями. При высокой клинической вероятности аспирации нормальная рентгенограмма не исключает диагноз, поскольку большинство органических инородных тел рентгенонегативны; окончательное подтверждение и удаление обычно выполняются при бронхоскопии.
| Состояние | Начало и предшествующий фон | Ведущие признаки | Диагностическая особенность |
|---|---|---|---|
| Инородное тело дыхательных путей | Внезапное, на фоне полного здоровья; возможен эпизод поперхивания | Приступообразный кашель, одышка, стридор или локальный свистящий хрип | Асимметрия дыхания; диагноз подтверждается бронхоскопией |
| Инородное тело бронха | Острое начало с возможным последующим уменьшением кашля | Одностороннее ослабление дыхания, локальные сухие хрипы | Клапанная эмфизема, ателектаз или постобструктивная пневмония |
| Острый обструктивный ларингит | Обычно после насморка, лихорадки или других признаков ОРВИ | Лающий кашель, осиплость, инспираторный стридор | Диффузное поражение гортани без односторонних аускультативных изменений |
| Аллергический отек гортани | После контакта с лекарством, пищевым продуктом, ядом насекомого или иным аллергеном | Стридор, отек губ или лица, крапивница; возможна гипотензия | Системные проявления анафилаксии и связь с аллергеном |
| Ларингоспазм | Чаще после раздражения гортани, аспирации жидкости, рефлюкса или анестезии | Резкое затруднение вдоха, кратковременное отсутствие воздушного потока | Обычно преобладает транзиторное смыкание голосовой щели, а не длительный навязчивый кашель |
| Рентгенологическое исследование при аспирации | Проводится после стабилизации состояния | Прямое изображение предмета возможно не всегда | Нормальный снимок не исключает инородное тело; оцениваются косвенные признаки обструкции |
Подозрение на аспирацию требует срочной оценки проходимости дыхательных путей и выраженности дыхательной недостаточности. При полной обструкции применяют возрастные приемы устранения удушья и немедленно вызывают реанимационную помощь; слепое извлечение предмета пальцами недопустимо. При стабильном состоянии, но убедительном анамнезе ребенка направляют в специализированный стационар для эндоскопической диагностики. Задержка удаления повышает риск воспалительных осложнений, бронхоэктазов и необратимого повреждения легочной ткани.