2) бифосфонаты (+)
3) витамин Е
4) витамин К
При установленном остеопорозе у пациентов с первичным склерозирующим холангитом предпочтительны бисфосфонаты — препараты с доказанным антирезорбтивным действием. При холестатических заболеваниях печени снижение минеральной плотности кости связано с усилением костной резорбции, дефицитом витамина D, низкой массой тела, сопутствующим воспалительным заболеванием кишечника, ограничением физической активности и возможным применением глюкокортикостероидов. Остеопороз диагностируют по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии при T-критерии ≤ −2,5 стандартного отклонения; обследование рекомендуется проводить уже при установлении диагноза первичного склерозирующего холангита.
Бисфосфонаты связываются с гидроксиапатитом костной ткани и накапливаются в участках активного ремоделирования. Азотсодержащие препараты, например алендронат и золедроновая кислота, ингибируют фарнезилпирофосфатсинтазу мевалонатного пути в остеокластах, нарушая их функцию и уменьшая резорбцию кости. В результате замедляется потеря костной массы и снижается риск низкоэнергетических переломов; терапию проводят на фоне коррекции дефицита витамина D и достаточного поступления кальция. При варикозном расширении вен пищевода предпочтительна парентеральная форма, поскольку пероральные бисфосфонаты могут повреждать слизистую пищевода.
Витамины A, E и K не являются самостоятельной антирезорбтивной терапией остеопороза. Их назначение оправдано только при подтверждённом дефиците и соответствующих клинических проявлениях: витамин A — при нарушении сумеречного зрения и ксерофтальмии, витамин E — при неврологических осложнениях, витамин K — при гипопротромбинемии и нарушениях коагуляции. Более того, избыточное поступление витамина A способно неблагоприятно влиять на костный обмен.
| Подход или показатель | Основное действие или критерий | Значение при первичном склерозирующем холангите |
|---|---|---|
| Бисфосфонаты | Подавляют активность остеокластов и костную резорбцию | Базовая фармакотерапия установленного остеопороза |
| Кальций и витамин D | Обеспечивают минерализацию кости и предупреждают вторичный гиперпаратиреоз | Необходимая фоновая коррекция, но обычно недостаточная в качестве монотерапии остеопороза |
| Витамин A | Корректирует офтальмологические проявления дефицита | Не снижает костную резорбцию; избыток может повышать риск переломов |
| Витамин E | Корректирует неврологические и гематологические проявления дефицита | Не применяется как специфическое средство лечения остеопороза |
| Витамин K | Необходим для γ-карбоксилирования факторов свертывания и остеокальцина | Назначается при дефиците, но не заменяет антирезорбтивную терапию |
| Остеопения | T-критерий от −1,0 до −2,5 | Требует оценки риска переломов, питания, физической активности и коррекции дефицитов |
| Остеопороз | T-критерий ≤ −2,5 или наличие низкоэнергетического перелома | Показание к специфической противоостеопоротической терапии при отсутствии противопоказаний |
Минеральную плотность кости следует контролировать методом DXA с интервалом, определяемым исходными показателями и индивидуальными факторами риска; при нормальном результате у пациентов с первичным склерозирующим холангитом обычно рассматривают повторное исследование через 2–3 года. До начала бисфосфонатов оценивают уровень кальция и витамина D, функцию почек, состояние зубочелюстной системы и патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Выбор между пероральным и внутривенным препаратом зависит от переносимости, приверженности, функции почек и наличия варикозно расширенных вен пищевода. Таким образом, витамины устраняют отдельные последствия холестаза, тогда как бисфосфонаты непосредственно воздействуют на ведущий механизм потери костной массы.