2) винкристин (+)
3) аспарагиназу
4) даунорубицин
Винкристин обладает выраженной нейротоксичностью и способен поражать не только соматические, но и вегетативные нервные волокна. Препарат связывается с тубулином, нарушает образование микротрубочек и аксональный транспорт. Повреждение вегетативной иннервации кишечника приводит к снижению перистальтики, тяжелому запору и, в наиболее выраженных случаях, к паралитической кишечной непроходимости — динамическому илеусу без механического препятствия.
Клинически нейрогенный парез кишечника проявляется нарастающим вздутием живота, задержкой стула и газов, тошнотой, рвотой, схваткообразной или диффузной абдоминальной болью и ослаблением кишечных шумов. Одновременно могут выявляться другие признаки винкристин-индуцированной полинейропатии: парестезии, снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, нарушение походки, нейропатическая боль или дисфункция мочевого пузыря. Диагноз устанавливают с учетом временной связи с введением препарата и результатов визуализации, показывающей расширение кишечных петель без четкой точки перехода, характерной для механической обструкции.
Риск нейротоксичности повышается при увеличении кумулятивной дозы, заболеваниях печени и одновременном назначении ингибиторов CYP3A4 и P-гликопротеина. Особенно значимо взаимодействие с азольными противогрибковыми средствами, которые могут повышать концентрацию винкристина и усиливать периферическую и вегетативную нейропатию, включая паралитический илеус.
| Состояние | Характерные признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Винкристин-индуцированный парез кишечника | Запор, вздутие, ослабление перистальтики; возможны гипорефлексия, парестезии и мышечная слабость | Сочетание кишечной дисфункции с признаками периферической или автономной нейропатии |
| Механическая кишечная непроходимость | Схваткообразная боль, асимметричное вздутие, усиленная перистальтика в ранней фазе | При КТ обычно определяется локальная точка перехода между расширенным и спавшимся отделами кишечника |
| Метаболический динамический илеус | Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, уремия или выраженная дегидратация | Подтверждается лабораторными нарушениями; моторика восстанавливается после их коррекции |
| Лекарственный илеус другой этиологии | Прием опиоидов, антихолинергических препаратов или противорвотных средств с антихолинергическим действием | Важны лекарственный анамнез и уменьшение симптомов после отмены причинного препарата |
| Нейтропенический энтероколит | Лихорадка, нейтропения, абдоминальная боль, часто в правой подвздошной области | КТ выявляет утолщение стенки слепой или восходящей ободочной кишки; требуется неотложная противоинфекционная терапия |
| Аспарагиназа-ассоциированный панкреатит | Интенсивная боль в эпигастрии, рвота, повышение липазы или амилазы | Парез кишечника является вторичным; ведущими признаками служат ферментемия и изменения поджелудочной железы |
| Перитонит или абдоминальный сепсис | Лихорадка, тахикардия, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины | Системные воспалительные признаки и локальные изменения требуют срочного исключения хирургической патологии |
При подозрении на винкристин-индуцированный илеус очередное введение препарата временно откладывают и оценивают тяжесть неврологической токсичности. Лечение включает прекращение приема средств, дополнительно угнетающих моторику, коррекцию водно-электролитных нарушений, декомпрессию желудка при выраженной рвоте и индивидуально подобранную стимуляцию опорожнения кишечника после исключения механической обструкции. Во время терапии винкристином необходимы регулярная оценка стула и профилактика запора. Одновременного применения азольных антимикотиков по возможности избегают либо проводят его только при тщательном контроле признаков нейротоксичности.