2) гипотензия (+)
3) острая сердечная недостаточность
4) асцит
Гипотензия является типичным интраоперационным осложнением гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии (HIPEC). Введение большого объёма нагретого перфузионного раствора и повышение внутрибрюшного давления уменьшают венозный возврат к сердцу, а гипертермия вызывает периферическую вазодилатацию и снижение системного сосудистого сопротивления. Дополнительное значение имеют перераспределение жидкости в интерстициальное пространство, повышенная проницаемость капилляров и влияние анестетиков.
Клинически осложнение проявляется снижением артериального давления, уменьшением диуреза, ухудшением периферической перфузии, изменениями лактата и признаками тканевой гипоперфузии. В анестезиологической практике значимой обычно считают гипотензию со снижением среднего артериального давления ниже 65 мм рт. ст., однако у детей оценка должна проводиться с учётом возраста, исходного давления и индивидуальных целевых значений. Для коррекции применяют управляемую инфузионную терапию, вазопрессоры, контроль температуры и внутрибрюшного давления, а также непрерывный гемодинамический мониторинг.
Плевральный выпот и асцит чаще относятся к послеоперационным проявлениям перегрузки жидкостью, воспалительной реакции брюшины или нарушения лимфатического оттока. Острая сердечная недостаточность может развиться у пациента с исходной сердечной патологией либо вследствие выраженной перегрузки объёмом, но не является наиболее характерным непосредственным осложнением самой перфузии. Поэтому среди предложенных вариантов наиболее обоснованным является снижение артериального давления.
| Состояние | Основной механизм | Время возникновения | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Гипотензия | Вазодилатация при гипертермии, повышение внутрибрюшного давления, снижение венозного возврата и относительная гиповолемия | Во время перфузии или сразу после неё | Снижение среднего артериального давления, олигурия, холодные конечности, рост лактата | Коррекция объёма циркулирующей крови, вазопрессоры, контроль перфузии органов |
| Плевральный выпот | Перемещение жидкости через диафрагму, капиллярная утечка, перегрузка объёмом | Преимущественно после операции | Одышка, ослабление дыхания, выпот по ультразвуковому исследованию или рентгенографии | Оценка дыхательной недостаточности, ограничение жидкости, при необходимости дренирование |
| Асцит | Воспалительная реакция брюшины, экссудация, нарушение лимфатического оттока | Чаще в послеоперационном периоде | Увеличение окружности живота, напряжение брюшной стенки, свободная жидкость при УЗИ | Контроль водного баланса, лечение причины, эвакуация жидкости по показаниям |
| Острая сердечная недостаточность | Декомпенсация исходной кардиальной патологии, перегрузка объёмом или миокардиальная дисфункция | Во время операции или после неё | Низкий сердечный выброс, признаки застоя в лёгких, повышение центрального венозного давления | Эхокардиография, ограничение инфузии, инотропная и диуретическая поддержка по показаниям |
| Гипертермия | Системное поступление тепла из перфузионного раствора | Во время HIPEC | Повышение центральной температуры, тахикардия, усиление метаболической нагрузки | Контроль температуры, прекращение перегрева, охлаждение и коррекция электролитов |
| Повышение внутрибрюшного давления | Заполнение брюшной полости перфузионным раствором и механическое воздействие на диафрагму и сосуды | Непосредственно во время перфузии | Снижение венозного возврата, ухудшение вентиляции, рост давления в дыхательных путях | Контроль объёма и давления перфузии, коррекция вентиляции и гемодинамики |
Профилактика гипотензии включает оценку сердечно-сосудистого резерва, адекватный сосудистый доступ и непрерывное измерение гемодинамических параметров. Важны также контроль температуры, диуреза, кислотно-основного состояния и уровня лактата. У детей целевые показатели давления и объём инфузии рассчитывают индивидуально, поскольку избыточная нагрузка жидкостью повышает риск послеоперационного отёка лёгких и серозных выпотов.