2) обнаружения ПЭТ-позитивных очагов
3) гистологического подтверждения (повторной биопсии) (+)
4) наличия В-симптомов
Рецидив лимфомы Ходжкина представляет собой повторное появление опухолевого клона после достижения ремиссии и должен быть подтверждён морфологически. Оптимальным методом является повторная биопсия наиболее информативного очага — обычно эксцизионная или трепанобиопсия с сохранением архитектуры ткани. Патоморфологическое исследование включает выявление клеток Ходжкина—Рид—Штернберга и иммуногистохимическое подтверждение характерного фенотипа, прежде всего экспрессии CD30, часто CD15 и слабой экспрессии PAX5.
ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ имеет высокую чувствительность и используется для поиска очагов метаболически активной опухоли, однако накопление радиофармпрепарата не является специфичным для лимфомы. Инфекция, воспаление, гранулематозные процессы, реактивная гиперплазия лимфоидной ткани и посттерапевтические изменения также могут давать ПЭТ-положительную картину. Поэтому результат визуализации, даже соответствующий высоким категориям шкалы Deauville, расценивается как основание для биопсии, а не как самостоятельное доказательство рецидива.
Отсутствие увеличенных лимфатических узлов в первоначальной зоне поражения не исключает рецидив: заболевание может возникать в других группах узлов, селезёнке, костном мозге или экстранодальных тканях. В-симптомы — лихорадка неясного происхождения, профузная ночная потливость и немотивированное снижение массы тела — имеют прогностическое и стадирующее значение, но наблюдаются не у всех пациентов. Таким образом, окончательная констатация рецидива требует повторной верификации опухолевой ткани, поскольку клинические и лучевые признаки сами по себе недостаточно специфичны.
| Признак или метод | Диагностическое значение при подозрении на рецидив | Причина недостаточности для окончательной верификации |
|---|---|---|
| Увеличение лимфатических узлов в исходной зоне | Повышает вероятность локорегионарного возврата болезни | Рецидив может иметь другую локализацию или быть экстранодальным; реактивные узлы также могут увеличиваться |
| ПЭТ-положительный очаг | Выявляет метаболически активную ткань и помогает выбрать участок для биопсии | Накопление ФДГ возможно при инфекции, воспалении и репаративных изменениях; ПЭТ не заменяет морфологию |
| Компьютерная или магнитно-резонансная томография | Оценивает размеры, распространённость и анатомические взаимоотношения очагов | Размер и структура образования не позволяют надёжно отличить опухоль от фиброза или воспалительного инфильтрата |
| В-симптомы | Могут указывать на системную активность заболевания и учитываются при оценке прогноза | Нередко отсутствуют при рецидиве; лихорадка и потливость имеют широкий спектр неонкологических причин |
| Повышение СОЭ, С-реактивного белка, ЛДГ и другие лабораторные изменения | Могут поддерживать предположение об активности воспалительного или опухолевого процесса | Не обладают достаточной специфичностью и не подтверждают наличие клеток лимфомы |
| Повторная биопсия с гистологией и иммуногистохимией | Подтверждает наличие классической лимфомы Ходжкина и позволяет сопоставить находку с первичной опухолью | Метод требует получения репрезентативного материала, но именно он является стандартом окончательной верификации |
При выборе очага для биопсии предпочтение отдают наиболее доступному и одновременно наиболее метаболически активному образованию по данным ПЭТ/КТ. Важно отличать истинный рецидив от рефрактерного течения, посттерапевтических изменений и вторичной опухоли. Решение о дальнейшей терапии принимают после морфологического подтверждения на междисциплинарном консилиуме с учётом времени возникновения рецидива, распространённости и предшествующего лечения. Эмпирическое начало противорецидивной терапии без получения ткани допустимо лишь в исключительных клинических ситуациях, когда биопсия технически невыполнима или опасна.