2) перед постановкой капельницы с кровозаменителями
3) перед введением вазопрессоров и инотропов
4) при сохраняющейся гипотензии на фоне инфузионной терапии (+)
При септическом шоке у ребёнка глюкокортикостероиды не назначают рутинно на старте лечения и не используют как профилактическую премедикацию перед инфузией или введением вазоактивных препаратов. Основу первичной терапии составляют раннее введение антибиотиков, осторожная инфузия изотонических кристаллоидов с повторной оценкой гемодинамики и подключение вазопрессоров или инотропов при сохраняющихся признаках шока. Показанием к применению гидрокортизона является персистирующая гипотензия после адекватной инфузионной терапии, особенно при недостаточном ответе на вазоактивную поддержку или подозрении на относительную надпочечниковую недостаточность.
При сепсисе системное воспаление, нарушение функции надпочечников и снижение чувствительности сосудов к катехоламинам могут приводить к дефициту эффективного кортизолового ответа. В результате сохраняются вазоплегия, повышенная проницаемость сосудов и артериальная гипотензия, несмотря на восполнение внутрисосудистого объёма. Гидрокортизон в стрессовой дозе повышает сосудистую реактивность к вазопрессорам и способствует восстановлению поддерживаемого артериального давления, однако не заменяет антибактериальную терапию, инфузии, вазоактивные препараты и устранение очага инфекции.
| Клиническая ситуация | Основная тактика | Роль глюкокортикостероидов |
|---|---|---|
| Септический шок без признаков гипоперфузии после первичной оценки | Антибиотики, мониторинг, поиск и контроль очага инфекции | Не показаны рутинно |
| Гипотензия или признаки гипоперфузии при отсутствии перегрузки жидкостью | Болюсное введение изотонического кристаллоида с повторной оценкой ответа | Не являются заменой инфузионной терапии |
| Сохранение шока после адекватной инфузии | Немедленное начало вазоактивной поддержки, не дожидаясь центрального доступа | Рассматривается введение гидрокортизона |
| Гипотензия, сохраняющаяся на фоне инфузии и вазопрессоров | Эскалация вазоактивной терапии, оценка функции сердца и тканевой перфузии | Показан при рефрактерном шоке, особенно при подозрении на надпочечниковую недостаточность |
| Известная первичная или вторичная надпочечниковая недостаточность | Немедленная стрессовая заместительная терапия | Гидрокортизон назначается независимо от ожидания результатов гормональных тестов |
| Гемодинамическая стабилизация после начального лечения | Продолжение этиотропной терапии и динамический контроль | Потребность в стероидах пересматривается, длительное применение ограничивается |
Таким образом, ключевым критерием является не сам факт сепсиса, а рефрактерная гипотензия после адекватного восполнения объёма циркулирующей крови. Передозировка или неоправданно раннее назначение глюкокортикостероидов может повышать риск гипергликемии, вторичной инфекции и других осложнений. При подозрении на абсолютную надпочечниковую недостаточность лечение начинают немедленно, не откладывая его ради лабораторного подтверждения. Отмеченный вариант отражает принцип применения гидрокортизона при сохраняющемся, инфузионно-рефрактерном септическом шоке.