2) полихимиотерапию
3) МЙБГ-терапию
4) высокодозную химиотерапию и аутологичную трансплантацию стволовых клеток
При нейробластоме высокого риска локальный контроль направлен на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы после уменьшения опухолевой массы на фоне индукционной терапии. Его основу составляют хирургическая резекция и лучевая терапия: операция удаляет макроскопически определяемую опухоль, а облучение уничтожает микроскопические остаточные клетки и воздействует на нерезектабельные или сохраняющиеся очаги. Такой подход особенно важен при наличии остаточной опухоли, вовлечении паравертебральных структур, сосудов или регионарных лимфатических узлов.
Хирургическое вмешательство обычно выполняют после индукционной химиотерапии, когда опухоль становится менее распространённой и технически более доступной для удаления. Целью является максимально полная резекция с сохранением функции жизненно важных органов; радикальность ограничивается риском повреждения сосудов, спинного мозга, почек и других критических структур. Лучевая терапия проводится на ложе первичной опухоли и, по показаниям, на сохраняющиеся метастатические очаги с учётом ответа на лечение, анатомической локализации и ограничений для нормальных тканей.
Остальные методы относятся преимущественно к системному или консолидирующему этапу лечения и не являются самостоятельными средствами локального контроля. Полихимиотерапия воздействует на опухолевые клетки во всём организме, миелоаблативная терапия с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток предназначена для эрадикации минимальной остаточной болезни, а терапия 131I-МЙБГ обеспечивает системное радионуклидное воздействие на МЙБГ-положительные клетки. Поэтому в структуре мультимодального лечения именно сочетание хирургии и лучевой терапии определяет контроль первичного и регионарного опухолевого очага.
| Компонент лечения | Основная мишень | Роль при нейробластоме высокого риска | Характер воздействия |
|---|---|---|---|
| Хирургическая резекция | Первичная опухоль и поражённые регионарные лимфатические узлы | Удаление макроскопической опухолевой массы после индукционной терапии | Локальный, анатомически ограниченный метод |
| Лучевая терапия | Ложе первичной опухоли, остаточная опухоль и отдельные метастатические очаги | Эрадикация микроскопической остаточной болезни и нерезектабельных участков | Локорегионарное и очаговое ионизирующее воздействие |
| Индукционная полихимиотерапия | Первичная опухоль и опухолевые клетки в различных органах | Уменьшение опухолевой массы и подготовка к операции и консолидации | Системный цитотоксический эффект |
| Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией | Минимальная остаточная болезнь после индукции | Консолидирующий этап лечения для усиления противоопухолевого эффекта | Системное миелоаблативное воздействие с восстановлением кроветворения |
| Терапия 131I-МЙБГ | МЙБГ-авидные опухолевые клетки в организме | Радионуклидная терапия рецидивной или рефрактерной болезни, иногда в составе консолидации | Системное таргетное внутреннее облучение |
| Поддерживающая иммунотерапия анти-GD2 | Остаточные нейробластомные клетки, экспрессирующие GD2 | Снижение риска рецидива после консолидации | Иммунологическое системное воздействие |
Локальный контроль является только одной частью последовательной программы лечения высокого риска, включающей индукцию, хирургический этап, консолидацию и поддерживающую терапию. Выбор объёма операции и полей облучения определяется анатомическим распространением опухоли, хирургическими факторами риска, ответом на лечение и оценкой остаточной болезни. Принципиальное различие заключается в том, что хирургия и лучевая терапия воздействуют на конкретную опухолевую область, тогда как химиотерапия, трансплантационные программы и МЙБГ-терапия направлены преимущественно на системную болезнь.