2) В
3) А
4) D
Медуллярный рак щитовидной железы развивается из парафолликулярных, или С-клеток, расположенных между фолликулами и не участвующих в синтезе тиреоидных гормонов. Эти клетки происходят из зачатка ультимобранхиального тела и обладают нейроэндокринной дифференцировкой. Их основной продукт — кальцитонин, поэтому опухолевые С-клетки обычно сохраняют способность к его секреции.
Ключевым молекулярным механизмом наследственных форм является активирующая мутация протоонкогена RET. Медуллярная карцинома может входить в состав синдромов множественной эндокринной неоплазии 2A и 2B либо проявляться как семейная медуллярная карцинома; у детей особенно важно исключать наследственный вариант. Для опухоли характерны повышение базального или стимулированного кальцитонина, увеличение раково-эмбрионального антигена и наличие амилоидной стромы, образованной из производных кальцитонина.
Диагноз подтверждают цитологическим или гистологическим исследованием с иммуногистохимической экспрессией кальцитонина, хромогранина A и синаптофизина. При выявлении медуллярного рака необходимы молекулярно-генетическое исследование RET, обследование на феохромоцитому и гиперпаратиреоз, особенно перед операцией. Основной метод лечения — радикальная тиреоидэктомия с оценкой и, по показаниям, удалением центральных и латеральных лимфатических узлов.
| Признак | Медуллярный рак | Папиллярный рак | Фолликулярный рак | Анапластический рак |
|---|---|---|---|---|
| Клетка происхождения | Парафолликулярная С-клетка | Фолликулярный тиреоцит | Фолликулярный тиреоцит | Высокодифференцированная или недифференцированная фолликулярная клетка |
| Основной секретируемый маркер | Кальцитонин; часто повышен РЭА | Тиреоглобулин | Тиреоглобулин | Специфические сывороточные маркеры малоспецифичны |
| Типичные генетические изменения | Активирующая мутация RET; возможны соматические мутации RAS | Перестройки RET/PTC, мутации BRAF | Мутации RAS, PAX8/PPARγ | Комплексные генетические нарушения, включая инактивацию TP53 |
| Характерный морфологический признак | Гнезда и трабекулы нейроэндокринных клеток, амилоид в строме | Ядерные борозды, псаммомные тельца, сосочковые структуры | Инвазия капсулы и сосудов; фолликулярное строение | Выраженный клеточный полиморфизм, некрозы, высокая митотическая активность |
| Особенности диагностики и лечения | Кальцитонин, РЭА, RET-тестирование; тиреоидэктомия, при распространённом процессе — таргетная терапия | УЗИ, тонкоигольная биопсия, тиреоидэктомия по показаниям, радиоактивный йод | Подтверждение требует оценки капсулярной или сосудистой инвазии; хирургическое лечение, радиоактивный йод по показаниям | Неотложная оценка распространённости; лечение преимущественно комбинированное и паллиативное |
Определение кальцитонина имеет не только диагностическое, но и послеоперационное значение: его персистенция указывает на остаточную или распространённую опухолевую ткань. У ребёнка выявление медуллярной карциномы требует обследования родственников первой линии на патогенный вариант RET. При наследственных формах сроки профилактической тиреоидэктомии определяют с учётом конкретной мутации, уровня кальцитонина и риска агрессивного течения. Следовательно, происхождение опухоли из С-клеток объясняет её нейроэндокринный фенотип, специфический биомаркер и особую тактику ведения.