2) анапластический/крупноклеточный (+)
3) нодулярный
4) классический
Наиболее неблагоприятным гистологическим вариантом медуллобластомы является крупноклеточный/анапластический. Для него характерны выраженный клеточный полиморфизм, крупные клетки с крупными ядрами и заметными ядрышками, высокая митотическая активность, многочисленные апоптотические тела, очаги некроза и микрососудистая пролиферация. Эти признаки отражают высокую пролиферативную активность и биологическую агрессивность опухоли; индекс пролиферации Ki-67/MIB-1 обычно повышен, однако сам по себе не является самостоятельным диагностическим критерием.
Крупноклеточный и анапластический варианты нередко объединяют в одну неблагоприятную морфологическую категорию, поскольку они имеют сходное клиническое поведение: более высокий риск лептоменингеального и спинального распространения, раннего рецидива и смерти от заболевания. Поэтому при морфологическом заключении оценивают не только архитектуру опухоли, но и степень анаплазии, митотическую активность, наличие некроза и сосудистой пролиферации. Окончательная стратификация риска в современной практике обязательно дополняется определением молекулярной группы, статуса метастазирования и полноты резекции.
Десмопластический/нодулярный вариант, особенно у детей раннего возраста, чаще связан с группой SHH и может иметь более благоприятное течение; медуллобластома с выраженной нодулярностью также обычно относится к вариантам с относительно лучшим прогнозом. Классический вариант занимает промежуточное положение и не обладает столь выраженными морфологическими признаками агрессии. Однако благоприятный или неблагоприятный прогноз нельзя устанавливать только по гистологическому подтипу: например, амплификация MYC в группе 3, мутация TP53 в SHH-группе и наличие метастазов существенно ухудшают исход.
| Вариант или фактор | Основные морфологические/биологические признаки | Прогностическое значение |
|---|---|---|
| Классический | Плотные поля мелких или средних клеток, гиперхромные ядра, высокая клеточность; специфические признаки анаплазии отсутствуют | Промежуточный прогноз; определяется также молекулярной группой и стадией |
| Десмопластический/нодулярный | Ретикулиновая десмоплазия и формирование опухолевых узелков с относительно меньшей клеточностью | Часто более благоприятный вариант, особенно у детей раннего возраста при SHH-ассоциированной опухоли |
| Медуллобластома с выраженной нодулярностью | Многочисленные крупные узелки с нейрональной дифференцировкой и участками интернодульной клеточности | Нередко благоприятное течение у младенцев и детей раннего возраста |
| Крупноклеточный | Крупные клетки, выраженная ядерная атипия, заметные ядрышки, частые митозы и апоптоз | Высокий риск диссеминации, рецидива и неблагоприятного исхода |
| Анапластический | Выраженный полиморфизм, высокая митотическая активность, апоптоз, некроз и микрососудистая пролиферация | Один из наиболее неблагоприятных гистологических вариантов; часто объединяется с крупноклеточным |
| Молекулярные модификаторы риска | WNT обычно связан с благоприятным прогнозом; группа 3, особенно при амплификации MYC, — с высоким риском; SHH зависит от статуса TP53 | Молекулярная классификация уточняет риск и может иметь большее прогностическое значение, чем одна только морфология |
Выбор интенсивности лечения основывается на совокупности факторов: возрасте, объёме остаточной опухоли, наличии метастазов в ликворных путях, гистологическом варианте и молекулярной группе. Обычно применяют максимально безопасную резекцию с последующей химиотерапией и, при допустимом возрасте, краниоспинальным облучением. У младенцев лучевую терапию стремятся отсрочить или заменить специальными протоколами из-за риска тяжёлых нейрокогнитивных и эндокринных последствий. Таким образом, крупноклеточно-анапластическая морфология является основанием для особенно тщательной стадирующей оценки и отнесения пациента к группе повышенного риска.