2) хронической болезни почек (+)
3) мультифокального атеросклероза
4) хронического панкреатита
Хроническая болезнь почек является одной из наиболее частых причин гиперурикемии у пациентов пожилого и старческого возраста. Около двух третей мочевой кислоты выводится почками; при снижении скорости клубочковой фильтрации уменьшаются ее фильтрация и канальцевая секреция, вследствие чего повышается концентрация уратов в крови. Дополнительное значение имеют возрастное снижение функции нефронов, обезвоживание, сердечная недостаточность, метаболические нарушения и прием препаратов, уменьшающих уратный клиренс, в частности тиазидных и петлевых диуретиков, циклоспорина и низких доз ацетилсалициловой кислоты.
Гиперурикемию подтверждают определением мочевой кислоты в сыворотке; клинически часто используют порог выше 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин, тогда как физико-химическое перенасыщение раствора уратами начинается примерно при 404 мкмоль/л. Обследование должно включать расчетную скорость клубочковой фильтрации, исследование альбуминурии или отношения альбумин/креатинин мочи и подтверждение хронического характера изменений в течение не менее трех месяцев. У пожилых лиц саркопения может приводить к низкому уровню креатинина и завышению расчетной СКФ, поэтому при несоответствии клинической картины целесообразно учитывать цистатин C.
Саркопения сама по себе не является типичной причиной накопления уратов, а мультифокальный атеросклероз может лишь опосредованно способствовать поражению почек через ишемическую нефропатию. Хронический панкреатит также не относится к основным причинам стойкой гиперурикемии. Таким образом, наличие ХБП наиболее непосредственно объясняет высокую частоту повышения мочевой кислоты в этой возрастной группе.
| Категория ХБП | Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м² | Диагностическое значение | Вероятность почечного снижения уратного клиренса |
|---|---|---|---|
| G1 | ≥90 | ХБП устанавливается только при наличии маркеров повреждения почек и длительности изменений более 3 месяцев | Обычно незначительная; необходимо искать другие причины гиперурикемии |
| G2 | 60–89 | Снижение функции легкой степени; требуется наличие альбуминурии или другого маркера повреждения почек | Возможна, особенно при диуретической терапии и обезвоживании |
| G3a | 45–59 | Умеренное снижение СКФ | Часто начинает клинически значимо ограничиваться выведение мочевой кислоты |
| G3b | 30–44 | Умеренно-тяжелое снижение СКФ | Высокая вероятность гиперурикемии; необходимы пересмотр лекарств и контроль гидратации |
| G4 | 15–29 | Тяжелое снижение функции почек | Выраженное уменьшение уратного клиренса, возможны подагрические проявления и уратные камни |
| G5 | <15 | Терминальная почечная недостаточность; при необходимости рассматривается заместительная почечная терапия | Резкое нарушение выведения уратов, но уровень мочевой кислоты может изменяться под влиянием диализа и терапии |
У пациента с гиперурикемией следует оценивать не только абсолютный уровень мочевой кислоты, но и наличие подагрического артрита, тофусов, уратного нефролитиаза и факторов сердечно-сосудистого риска. Коррекция обратимых причин включает достаточное потребление жидкости при отсутствии противопоказаний, пересмотр диуретической и иной урат-повышающей терапии, а также лечение сопутствующей ХБП. Бессимптомное повышение мочевой кислоты само по себе не всегда является показанием к уратснижающей терапии; решение принимают с учетом клинических проявлений и риска осложнений.