2) лейкоз из зрелых В-клеток (+)
3) предлейкоз
4) миелодиспластический синдром
Обнаружение 35% клеток типа L3 в костном мозге соответствует острому лейкозному процессу из зрелых В-клеток, который в классической FAB-классификации обозначали как вариант L3 острого лимфобластного лейкоза, а клинически чаще связывали с лейкозной формой лимфомы Беркитта. Доля бластных клеток более 25% в миелограмме является критерием острого лейкоза в традиционных классификационных подходах.
Морфологический вариант L3 характеризуется средними и крупными однотипными бластами с округлыми ядрами, несколькими заметными ядрышками и интенсивно базофильной цитоплазмой с многочисленными вакуолями. Иммунологически это зрелая В-клеточная опухоль: обычно выявляются CD19, CD20, CD22, CD79a, PAX5, поверхностные иммуноглобулины с ограничением экспрессии одной цепи, нередко CD10; TdT и CD34, характерные для незрелых лимфобластов, как правило, отсутствуют. Часто обнаруживается перестройка MYC, наиболее типично t(8;14)(q24;q32).
Изолированное указание на лимфобластную морфологию не позволяет отнести процесс к обычному В- или Т-клеточному ОЛЛ: для варианта L3 принципиально наличие признаков зрелой В-клеточной дифференцировки. Предлейкоз и миелодиспластический синдром сопровождаются дисплазией кроветворения и цитопениями, но не характеризуются преобладанием типичных L3-бластов. В современной диагностике окончательная верификация требует сочетания морфологии, проточной цитометрии, цитогенетического и молекулярно-генетического исследований.
| Признак | Лейкоз из зрелых В-клеток, вариант L3 | Вариант L1/L2 ОЛЛ | Миелодиспластический синдром |
|---|---|---|---|
| Клеточный субстрат | Зрелые В-клеточные бласты, часто с поверхностным иммуноглобулином | Предшественники В- или Т-лимфоцитов | Клональные миелоидные клетки с нарушенным созреванием |
| Морфология | Средние или крупные клетки, резко базофильная вакуолизированная цитоплазма, заметные ядрышки | L1 — мелкие однородные лимфобласты; L2 — более крупные и полиморфные клетки без типичной вакуолизации L3 | Дисплазия гранулоцитарного, эритроидного и/или мегакариоцитарного ростков |
| Основные иммунологические признаки | CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, PAX5+, поверхностный Ig+; обычно TdT−, CD34− | Чаще TdT+ и CD34+; при В-линейности CD19+, CD79a+, CD10± | Иммунофенотип миелоидный, с признаками аберрантного созревания; единый специфический профиль отсутствует |
| Генетические особенности | Частая перестройка MYC, включая t(8;14), t(2;8) или t(8;22) | Возможны перестройки ETV6::RUNX1, TCF3::PBX1, BCR::ABL1 и другие | Цитогенетические аномалии миелоидного клона, мутации генов сплайсинга, эпигенетической регуляции и др. |
| Ключевой диагностический порог | В классической схеме — не менее 25% бластов в костном мозге; в данном случае 35% | Также соответствует острому лейкозу при достижении установленного бластного порога | Диагноз определяется дисплазией, цитопениями и/или клональными изменениями, а не L3-морфологией |
Таким образом, сочетание значительной бластной инфильтрации костного мозга и морфологии L3 указывает на зрелое В-клеточное неопластическое заболевание. В современной классификации его необходимо уточнить с помощью иммунophenotyping и исследования перестройки MYC, поскольку одна морфология недостаточна для окончательной нозологической формулировки. Лечение принципиально отличается от стандартных схем для precursor-В-ОЛЛ и обычно включает интенсивную терапию, ориентированную на биологию лимфомы Беркитта, с обязательной профилактикой поражения центральной нервной системы.