2) мелкий, поверхносто расположенный
3) крупный, плотный, болезненный (+)
4) мягкий, расположенный в паховой области
При подозрении на злокачественную лимфому для первичной биопсии выбирают наиболее крупный и плотно изменённый лимфатический узел, доступный для безопасного удаления. Такой узел с большей вероятностью содержит достаточный объём опухолевой ткани и позволяет оценить не только отдельные клетки, но и архитектуру лимфоидного образования. В идеале выполняют эксцизионную биопсию с удалением узла целиком; тонкоигольная аспирация или ограниченная трепанобиопсия могут оказаться недостаточными для верификации варианта лимфомы.
Болезненность не является специфическим признаком лимфомы и чаще встречается при воспалительной лимфаденопатии, однако она не исключает опухолевый процесс. При быстром увеличении узла боль может быть обусловлена растяжением капсулы, вторичным воспалением, ишемией или очагами некроза. Поэтому среди предложенных вариантов наиболее информативным является крупный плотный узел с выраженными изменениями; окончательное решение принимают с учётом его доступности, структуры по данным ультразвукового исследования и отсутствия признаков грубого распада.
Близость к месту костно-мозговой пункции не повышает диагностическую ценность лимфатического узла: костный мозг и лимфатическая ткань оцениваются разными методами и отвечают на разные клинические вопросы. Маленький узел может не содержать достаточного количества опухолевого материала, а мягкий паховый узел чаще имеет реактивную природу, особенно при воспалительных заболеваниях кожи и нижних конечностей. При подозрении на лимфому материал следует направлять на гистологическое и иммуногистохимическое исследование, проточную цитометрию и, по показаниям, молекулярно-генетическое тестирование.
| Признак лимфатического узла | Вероятная интерпретация | Тактика при подозрении на лимфому |
|---|---|---|
| Крупный, плотный, быстро увеличивающийся | Высокая вероятность опухолевой инфильтрации; при быстром росте возможны растяжение капсулы и некроз | Предпочтителен для эксцизионной биопсии, если технически доступен |
| Болезненный, гиперемированный, с повышением местной температуры | Чаще соответствует острому воспалительному лимфадениту, но болезненность не исключает злокачественный процесс | Оценивать в совокупности с длительностью, темпом роста, УЗИ-признаками и общими симптомами |
| Мягкий, эластичный, подвижный, небольшого размера | Более характерен для реактивной гиперплазии | Биопсия обычно не является первым шагом при отсутствии настораживающей динамики |
| Паховый узел при локальном воспалении кожи или мягких тканей ноги | Вероятна регионарная реактивная лимфаденопатия | Не выбирать для биопсии без самостоятельных подозрительных признаков или прогрессирования |
| Узел с центральным распадом, абсцедированием или выраженным некрозом | Возможны инфекционный процесс или некротизированная опухоль | По возможности выбирать другой сохранный узел, поскольку некроз ухудшает диагностическую информативность |
| Глубоко расположенный или технически труднодоступный узел | Не всегда оптимален для первичной биопсии, даже при подозрении на поражение | Предпочтителен наиболее доступный патологически изменённый узел при сопоставимой диагностической ценности |
| Материал после удаления узла целиком | Сохраняет архитектонику и позволяет провести комплексную классификацию лимфомы | Направлять на гистологию, иммуногистохимию, проточную цитометрию и дополнительные исследования |
Ключевым принципом является выбор не просто увеличенного, а наиболее подозрительного и информативного узла. Диагноз лимфомы требует оценки тканевой архитектоники, иммунного фенотипа и, при необходимости, генетических нарушений. Предпочтение следует отдавать сохранному узлу, доступному для полного удаления, с предварительным планированием маршрутизации биопсийного материала. Решение о биопсии принимают совместно детский онколог, хирург и специалист лучевой диагностики.