2) КТ ОГК
3) КТ головного мозга
4) костно-мозговые пункции
Обнаружение опухолевых клеток в спинномозговой жидкости свидетельствует о поражении лептоменингеальных оболочек и диссеминации опухоли по ликворным путям. Поскольку спинномозговая жидкость циркулирует между желудочками головного мозга, субарахноидальным пространством и оболочками спинного мозга, опухолевые импланты могут располагаться на любом уровне нейрооси, в том числе при отсутствии выраженной неврологической симптоматики.
Поэтому необходимо выполнить МРТ головного и спинного мозга, предпочтительно с внутривенным контрастированием. Исследование позволяет выявить линейное или узловое лептоменингеальное усиление, поражение корешков и эпендимы, опухолевые узлы, гидроцефалию, а также определить распространённость процесса и исходный очаг. Положительная цитология ликвора в сочетании с характерными МР-признаками имеет важное значение для стадирования, прогноза и выбора интенсивности системной и интратекальной терапии.
КТ головного мозга уступает МРТ в выявлении мелких менингеальных очагов и изменений в задней черепной ямке, а КТ органов грудной клетки не оценивает распространение опухоли по ликворным пространствам. Костномозговая пункция предназначена для диагностики поражения костного мозга и определения гематологического статуса; она не заменяет визуализацию центральной нервной системы.
| Метод или признак | Что позволяет оценить | Диагностическое значение при опухолевых клетках в ликворе |
|---|---|---|
| МРТ головного мозга с контрастированием | Лептоменингеальное и эпендимарное поражение, внутричерепные опухолевые узлы, гидроцефалию | Определяет распространённость процесса в полости черепа и наличие сопутствующего очага |
| МРТ спинного мозга с контрастированием | Очаги по оболочкам и корешкам, интрамедуллярные и экстрамедуллярные образования, блок ликворотока | Выявляет спинальные импланты, которые могут протекать бессимптомно |
| Положительная цитология ликвора | Наличие морфологически подтверждённых злокачественных клеток | Прямой критерий лептоменингеальной диссеминации; в отдельных нозологиях учитывается при классификации стадии поражения ЦНС |
| МР-признаки лептоменингеального распространения | Линейное или узловое контрастирование оболочек, корешков, поверхности мозжечка и спинного мозга | Подтверждают анатомический субстрат опухолевой диссеминации и помогают определить объём поражения |
| КТ головного мозга | Грубые структурные изменения, кровоизлияние, выраженную гидроцефалию, костные изменения | Дополнительный или экстренный метод; недостаточно чувствительна для раннего лептоменингеального поражения |
| КТ органов грудной клетки | Первичную опухоль или метастазы в лёгких и средостении | Может быть нужна для общего стадирования, но не отвечает на вопрос о распространении опухоли по ликворным путям |
| Аспирация или трепанобиопсия костного мозга | Инфильтрацию костного мозга и гематологические показатели | Проводится по показаниям для стадирования, но не заменяет МРТ нейрооси при положительной цитологии ликвора |
МРТ должна охватывать всю нейроось, поскольку локализация опухолевых клеток в ликворе не позволяет заранее определить уровень поражения. Контрастное исследование желательно выполнять до начала специфической терапии, если состояние ребёнка это позволяет. При расхождении данных цитологии и МРТ учитывают качество и объём образца ликвора, сроки его доставки в лабораторию и возможность повторного исследования. Результаты визуализации используют совместно с клиническими данными и особенностями конкретной опухоли.