2) пневмонии, ассоциированной с микоплазменной инфекцией
3) грибковой пневмонии
4) пневмоцистной пневмонии (+)
Профилактика пневмоцистной пневмонии необходима на протяжении всех этапов терапии острого лимфобластного лейкоза — от индукции ремиссии до завершения поддерживающего лечения. Комбинированная химиотерапия, особенно применение глюкокортикостероидов, цитостатиков и других лимфотоксичных препаратов, вызывает выраженное угнетение клеточного иммунитета. Снижение количества и функциональной активности CD4-положительных T-лимфоцитов создаёт условия для реактивации или реализации инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii.
Препаратом первого выбора является ко-тримоксазол — комбинация триметоприма и сульфаметоксазола, последовательно блокирующая синтез фолатов у возбудителя. Обычно препарат назначают по интермиттирующей схеме несколько дней в неделю в дозе, рассчитанной по триметоприму, в соответствии с протоколом лечения. При непереносимости применяют альтернативные средства, включая пентамидин, атоваквон или дапсон. Профилактика особенно важна, поскольку заболевание у иммунокомпрометированного ребёнка может быстро привести к тяжёлой гипоксемической дыхательной недостаточности, а рентгенологические изменения в начале инфекции иногда остаются маловыраженными.
| Критерий | Пневмоцистная пневмония | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Возбудитель | Pneumocystis jirovecii | Оппортунистический гриб, преимущественно поражающий пациентов с дефектом клеточного иммунитета |
| Основной фактор риска | Длительная комбинированная химиотерапия, глюкокортикостероиды, T-клеточная лимфопения | Риск сохраняется даже при отсутствии выраженной нейтропении |
| Клиническое начало | Лихорадка, сухой кашель, нарастающая одышка, тахипноэ | В отличие от типичной бактериальной пневмонии продуктивный кашель и локальные физикальные признаки часто отсутствуют |
| Газообмен | Прогрессирующая гипоксемия, увеличение альвеолярно-артериального градиента кислорода | Тяжесть дыхательной недостаточности может не соответствовать скудным аускультативным данным |
| Компьютерная томография | Двусторонние диффузные участки по типу матового стекла | Очаговая консолидация и плевральный выпот более характерны для других инфекционных процессов |
| Подтверждение диагноза | ПЦР или выявление возбудителя в индуцированной мокроте либо бронхоальвеолярном лаваже | Положительный результат оценивают совместно с клинической картиной из-за возможного носительства |
| Предпочтительная профилактика | Ко-тримоксазол в интермиттирующем режиме | Обладает наибольшей доказанной эффективностью; альтернативы используют при токсичности или противопоказаниях |
Профилактику не следует ограничивать только периодами выраженной нейтропении, поскольку ведущим фактором восприимчивости к P. jirovecii является нарушение T-клеточного иммунитета. Преждевременная отмена ко-тримоксазола во время поддерживающей терапии сохраняет риск позднего развития инфекции. При появлении лихорадки, сухого кашля и необъяснимой гипоксемии требуется незамедлительное обследование, даже если пациент регулярно получал профилактический препарат. Схему и сроки профилактики корректируют только с учётом используемого противолейкозного протокола, токсичности и индивидуальных противопоказаний.