2) внутриартериальное введение химиопрепаратов
3) брахитерапию
4) иммунотерапию (+)
Нейробластома высокого риска требует мультимодального лечения, включающего интенсивную индукционную химиотерапию, удаление первичной опухоли, высокодозную химиотерапию с аутоТГСК, локальную лучевую терапию и постконсолидационное поддерживающее лечение. Существенную роль на этапе минимальной остаточной болезни играет иммунотерапия моноклональными антителами к GD2 — главным образом динутуксимабом или динутуксимабом бета. GD2 экспрессируется на большинстве клеток нейробластомы и в ограниченной степени представлен на нормальных тканях, поэтому является подходящей мишенью для антител.
Связывание анти-GD2-антител с опухолевой клеткой активирует антителозависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность с участием NK-клеток и макрофагов, а также комплемент-зависимое повреждение клеточной мембраны. Иммунотерапия особенно эффективна после уменьшения опухолевой массы основными методами, когда сохраняются микроскопические опухолевые очаги. В протоколах она может сочетаться с гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором, интерлейкином-2 и последующей терапией 13-цис-ретиноевой кислотой.
Радиоволновые методики, брахитерапия и внутриартериальное введение химиопрепаратов не являются базовыми современными стратегиями системного контроля нейробластомы высокого риска. Они могут иметь ограниченное или исследовательское значение в отдельных клинических ситуациях, но не заменяют системную противоопухолевую терапию и эрадикацию минимальной остаточной болезни. Таким образом, иммунотерапия рассматривается как важный компонент постконсолидационного лечения, направленный на снижение риска рецидива.
| Компонент лечения | Основная цель | Принцип действия или место в протоколе |
|---|---|---|
| Индукционная химиотерапия | Уменьшение первичной опухоли и метастатической нагрузки | Системное воздействие на быстро пролиферирующие опухолевые клетки перед операцией и консолидацией |
| Хирургическое лечение | Максимально возможная резекция первичной опухоли | Выполняется после уменьшения опухоли; радикальность ограничивается риском повреждения жизненно важных структур |
| Высокодозная химиотерапия и аутоТГСК | Эрадикация остаточной опухолевой популяции | Интенсификация цитостатического воздействия с последовым восстановлением кроветворения аутологичными стволовыми клетками |
| Лучевая терапия | Контроль первичного очага и отдельных метастатических зон | Локальный метод, обычно применяемый в составе консолидации; не обеспечивает системного контроля болезни |
| Анти-GD2-иммунотерапия | Уничтожение минимальной остаточной болезни | Моноклональные антитела запускают ADCC и комплемент-зависимую цитотоксичность против GD2-положительных клеток |
| 13-цис-ретиноевая кислота | Поддержание противоопухолевого эффекта | Индуцирует дифференцировку и подавляет пролиферацию остаточных нейробластомных клеток |
| Оценка факторов высокого риска | Выбор интенсивности и структуры лечения | Учитываются стадия INRG, возраст, амплификация MYCN, сегментарные хромосомные аберрации, гистология и плоидность опухоли |
Клиническая эффективность анти-GD2-терапии связана прежде всего с воздействием на микроскопические остаточные очаги, которые могут быть недоступны хирургическому или лучевому контролю. Наиболее характерным осложнением являются выраженные нейропатические боли, обусловленные экспрессией GD2 на периферических нервных волокнах; также возможны лихорадка, капиллярная утечка и аллергические реакции. Поэтому лечение проводят в специализированных условиях с адекватным обезболиванием и мониторингом жизненно важных функций. Выбор конкретного препарата и сочетаний определяется протоколом, молекулярно-генетическими характеристиками опухоли и ответом на предшествующие этапы терапии.