2) 41-50
3) 51-54
4) 26-30
При нейробластоме с сохраняющейся макроскопической опухолью после лекарственной терапии и операции суммарная очаговая доза обычно планируется в пределах 36–40 Гр. Остаточная опухоль соответствует зоне персистирующей жизнеспособной опухолевой ткани, которая может быть представлена по данным КТ или МРТ, а также сохраняющимся патологическим накоплением радиофармпрепарата при 123I-МЙБГ-исследовании. В отличие от микроскопического остатка, макроскопический компонент требует дополнительного локального повышения дозы.
Лучевая терапия проводится фракционированно, чаще по 1,8–2,0 Гр за фракцию, поэтому 36–40 Гр составляют примерно 18–22 сеанса. Такая доза обеспечивает необходимый уровень локального контроля при радиочувствительности нейробластомы и одновременно ограничивает риск поздних осложнений у детей: задержки роста, повреждения почек, печени, кишечника, позвоночника и гонад. В клинических протоколах может использоваться последовательное облучение ложа первичной опухоли с последующим бустом на макроскопический остаток.
Диапазон 41–50 Гр и тем более 51–54 Гр не является стандартным для плановой терапии остаточной нейробластомы у ребенка: увеличение дозы не всегда пропорционально повышает эффективность, но существенно усиливает вероятность тяжелой поздней токсичности. Доза 26–30 Гр чаще соответствует лечению микроскопического риска, профилактическим или ограниченным объемам и недостаточна для полноценного воздействия на видимую остаточную опухоль. Конкретный объем и доза определяются группой риска, ответом на индукционную терапию, полнотой резекции и ранее проведенным облучением.
| Клиническая ситуация | Характер остаточного поражения | Ориентировочная лучевая тактика |
|---|---|---|
| Полный локальный ответ после терапии и радикальной операции | Макроскопическая опухоль отсутствует | Облучение может не требоваться либо проводится на ложе первичной опухоли по протоколу; часто до 21,6 Гр |
| Положительный хирургический край или микроскопический остаток | Клетки опухоли предполагаются гистологически, но объемная масса не определяется | Доза обычно ниже, чем при R2-остатке; ориентировочно 21,6–30,6 Гр с учетом риска и протокола |
| Сохраняющаяся макроскопическая опухоль после индукции и операции | R2-остаток, визуализируемый на КТ/МРТ или функциональной визуализации | Суммарно 36–40 Гр, нередко путем добавления буста к остаточному очагу |
| Персистирующее поражение регионарных лимфатических узлов | Остаточная опухоль в узлах или конгломерате узлов | Включение пораженных узлов в лечебный объем с дозой, сопоставимой с дозой на первичный макроскопический очаг |
| Рецидив или прогрессирование после ранее проведенной лучевой терапии | Повторное облучение уже леченной области | Индивидуальное решение; учитываются ранее полученная доза, интервалы и толерантность органов риска |
| Фракционирование лечебной дозы | Стандартная конвенциональная фракция | Обычно 1,8–2,0 Гр за фракцию; 36–40 Гр соответствуют приблизительно 18–22 фракциям |
| Планирование объема облучения | Ложе опухоли, остаточный очаг и зоны исходного распространения | Применяются трехмерное конформное планирование, IMRT или протонная терапия с ограничением дозы на почки, печень, кишечник и спинной мозг |
Таким образом, диапазон 36–40 Гр отражает лечебную дозу для макроскопически сохраняющейся нейробластомы, а не универсальную дозу для всех пациентов. После индукционной терапии особенно важно сопоставлять данные анатомической и функциональной визуализации с результатами операции. Лучевая терапия является частью мультимодального лечения и не заменяет системную терапию, хирургическую резекцию и высокодозную консолидацию при высоком риске. Окончательная доза утверждается с учетом возраста ребенка, локализации опухоли и ограничений для критических органов.