2) синдром острого лизиса опухоли (+)
3) острая сердечная недостаточность, в результате перегрузки жидкостью
4) острая реакция гиперчувствительности к химиотерапии
У пациентов с лимфомой Беркитта риск синдрома острого лизиса опухоли (СОЛО) особенно высок из-за чрезвычайно высокой пролиферативной активности опухоли, большой опухолевой массы и выраженной чувствительности к цитостатической терапии. Уже в первые часы после циторедукции массивная гибель клеток приводит к выходу внутриклеточного калия и фосфата в кровь, а распад нуклеиновых кислот сопровождается образованием мочевой кислоты. Гиперурикемия и отложение кристаллов уратов, а также кальций-фосфатная нефропатия вызывают острое повреждение почек; снижение клубочковой фильтрации дополнительно усугубляет электролитные нарушения.
Наиболее характерны гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия, гипокальциемия и нарастание концентрации креатинина. Согласно критериям Cairo–Bishop, лабораторный СОЛО устанавливают при наличии не менее двух значимых метаболических нарушений в период от 3 дней до начала лечения до 7 дней после него; клинический СОЛО предполагает присоединение острого повреждения почек, аритмии, судорог или внезапной смерти. В рассматриваемой ситуации сочетание раннего возникновения симптомов после химиотерапии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии и почечной дисфункции типично для клинически значимого СОЛО.
Грамотрицательный сепсис может вызывать острое повреждение почек, но обычно сопровождается лихорадкой, гемодинамической нестабильностью и признаками системного воспаления, а не характерным быстрым сочетанием гиперкалиемии и гиперфосфатемии. Перегрузка жидкостью проявляется отёками, артериальной гипертензией, гипоксемией и признаками отёка лёгких; гиперфосфатемия для неё не является ведущим признаком. Реакция гиперчувствительности возникает, как правило, во время инфузии или вскоре после неё и характеризуется сыпью, бронхоспазмом, ангиоотёком и гипотензией.
| Признак | Синдром острого лизиса опухоли | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Время возникновения | Обычно в первые часы или дни после начала эффективной цитотоксической терапии | Раннее появление после циторедукции поддерживает диагноз СОЛО |
| Основной механизм | Массивный распад опухолевых клеток с высвобождением калия, фосфата и нуклеиновых кислот | Объясняет одновременное развитие электролитных нарушений и острого повреждения почек |
| Типичные лабораторные изменения | Гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия, гипокальциемия, повышение креатинина | Сочетание этих изменений более характерно для СОЛО, чем для сепсиса или перегрузки жидкостью |
| Критерии Cairo–Bishop | Не менее двух метаболических нарушений в интервале от 3 дней до лечения до 7 дней после него | Клинический вариант диагностируют при добавлении острого повреждения почек, аритмии или судорог |
| Острое повреждение почек | Связано с уратной и кальций-фосфатной нефропатией, вазоконстрикцией и снижением фильтрации | Почечная недостаточность может быстро прогрессировать и усиливать гиперкалиемию |
| Сепсис | Не является первичным механизмом описанных метаболических сдвигов | Ожидаются инфекционный очаг, лихорадка, гипотензия, лактатацидоз и другие признаки системной инфекции |
| Острая гиперчувствительность | Не объясняет изолированную гиперкалиемию, гиперфосфатемию и уратную нефропатию | Типичны кожные проявления, бронхоспазм, ангиоотёк и анафилактическая гипотензия |
СОЛО требует немедленного контроля диуреза, электролитов, креатинина, мочевой кислоты и кислотно-основного состояния, а также непрерывного мониторинга сердечного ритма при выраженной гиперкалиемии. Основу лечения составляют осторожная интенсивная гидратация при отсутствии противопоказаний и быстрое снижение уровня мочевой кислоты, преимущественно расбуриказой у пациентов высокого риска или при уже развившемся синдроме. Аллопуринол предотвращает образование новых уратов, но не удаляет уже накопившуюся мочевую кислоту. При рефрактерной гиперкалиемии, тяжёлом ацидозе, анурии или перегрузке жидкостью рассматривают заместительную почечную терапию.