2) множественные пузырьковые высыпания, в том числе на красной кайме губ
3) пузыри на разных участках слизистой оболочки рта
4) разлитая эритема, уртикарная сыпь
Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерны афты — болезненные поверхностные дефекты слизистой оболочки округлой или овальной формы с четкими границами, гиперемированным ободком и желтовато-серым фибринозным налетом. Такой налет представляет собой фибринозную пленку, формирующуюся на поверхности воспалительного дефекта, а не содержимое пузыря. Наиболее типична малая форма заболевания, при которой выявляются одна или несколько афт на неороговевающей слизистой оболочке губ и щек, вентральной поверхности языка, дне полости рта или мягком небе.
В основе ХРАС лежит рецидивирующее иммуновоспалительное повреждение эпителия, возникающее под влиянием местных и системных факторов: травмы, инфекции, стресса, дефицита железа, фолатов или витамина B12. Элементы обычно резко болезненны, не проходят стадию истинных пузырьков и у большинства детей при малой форме эпителизируются в течение 7–14 дней без рубцевания. Именно сочетание рецидивирования, типичной формы афты, фибринозного покрытия и преимущественного поражения неороговевающей слизистой является важным клиническим ориентиром.
Пузырьковые высыпания, особенно с вовлечением красной каймы губ, более характерны для герпесвирусной инфекции: после вскрытия пузырьков образуются множественные эрозии, а при первичном герпетическом стоматите часто присоединяются лихорадка и гингивит. Истинные пузыри на слизистой заставляют дифференцировать заболевание с пузырчаткой, пемфигоидом и другими буллезными дерматозами, тогда как разлитая эритема и уртикарные элементы типичнее для аллергических реакций или многоформной экссудативной эритемы.
| Состояние | Характер элементов | Типичная локализация и особенности | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| ХРАС, малая форма | 1–5 округлых или овальных болезненных афт с фибринозным налетом | Щечная и губная слизистая, дно полости рта, боковые поверхности языка; заживление обычно без рубца | Наиболее типичная клиническая форма ХРАС |
| ХРАС, большая форма | Глубокие крупные язвенные дефекты, более длительное течение | Чаще мягкое небо, зев, задние отделы полости рта; возможны рубцы | Тяжелый вариант афтозного процесса, требует исключения системной патологии |
| ХРАС, герпетиформная форма | Множество мелких сливных афт, но не истинных пузырьков | Может поражать значительную площадь слизистой; выраженная болезненность | Название не означает герпетическую природу; подтверждается отсутствием везикулярной стадии |
| Рецидивирующий герпетический стоматит | Сгруппированные пузырьки, быстро превращающиеся в эрозии | Красная кайма губ, твердое небо, прикрепленная десна | Везикулы и поражение ороговевающей слизистой отличают его от типичной ХРАС |
| Первичный герпетический гингивостоматит | Множественные пузырьки и эрозии | Диффузное поражение слизистой с выраженным гингивитом, лихорадкой и лимфаденопатией | Острое инфекционное начало и генерализованный гингивит нехарактерны для изолированного ХРАС |
| Пузырчатка и пемфигоид | Истинные пузыри, после вскрытия — обширные эрозии | Множественное или распространенное поражение слизистой; возможны кожные проявления | Для верификации могут потребоваться биопсия и прямая иммунофлюоресценция |
| Многоформная экссудативная эритема и аллергические реакции | Разлитая эритема, отек, уртикарные или кокардоподобные элементы, иногда пузыри | Нередко поражаются губы с образованием геморрагических корок; возможны кожные высыпания | Системные проявления и распространенный характер высыпаний не соответствуют типичной единичной афте |
Клинический диагноз ХРАС устанавливают по характерному виду элементов и анамнезу повторных эпизодов, однако при тяжелом, частом или атипичном течении необходимо исключить анемию, дефицит микронутриентов, целиакию, воспалительные заболевания кишечника и болезнь Бехчета. В период обострения используют местные противовоспалительные средства, обезболивание и щадящий уход за слизистой. При наличии пузырьков, генерализованного поражения или выраженных общих симптомов приоритет имеют диагностика инфекции и исключение буллезных и системных заболеваний.