2) воспалительную реакцию
3) смещение глазного яблока (+)
4) травму зрительного нерва
Диплопия после перелома скуловой кости обычно имеет бинокулярный характер и возникает из-за нарушения соосности глаз. Перелом скуло-верхнечелюстного комплекса может сопровождаться смещением фрагментов латеральной стенки и дна орбиты, изменением ее объема и положения глазного яблока — энофтальмом, гипофтальмом или латеральной дистопией. В результате зрительные оси перестают быть параллельными, и изображения одного объекта проецируются на неидентичные участки сетчаток, что субъективно воспринимается как двоение.
Смещение глазного яблока нередко сочетается с ушибом или ущемлением наружных глазодвигательных мышц, особенно нижней прямой мышцы при повреждении орбитального дна. Это вызывает механическое ограничение движений глаза и появление диплопии в определенном направлении взгляда. У детей возможен trapdoor -перелом орбиты с ущемлением мягких тканей при минимальных внешних признаках; настораживающими симптомами являются резкое ограничение вертикальных движений, тошнота, рвота и брадикардия вследствие окулокардиального рефлекса.
Для подтверждения механизма оценивают остроту зрения, положение глазных яблок, объем движений, наличие энофтальма или гипофтальма и проводят тест с прикрыванием глаза: исчезновение двоения при закрытии одного глаза подтверждает его бинокулярный характер. Компьютерная томография лицевого скелета и орбит позволяет выявить смещение костных фрагментов, изменение орбитального объема и ущемление мышц. Гематома и посттравматический отек могут временно усиливать диплопию, но травма зрительного нерва прежде всего проявляется снижением зрения, нарушением цветоощущения и относительным афферентным зрачковым дефектом.
| Состояние | Патогенез | Типичные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Смещение глазного яблока | Деформация стенок орбиты и изменение ее объема приводят к нарушению соосности глаз | Бинокулярная диплопия, энофтальм или гипофтальм, видимая дистопия глаза | Основной механизм, объясняющий правильный ответ; подтверждается осмотром и КТ |
| Ущемление наружной глазодвигательной мышцы | Интерпозиция мышцы или периорбитальных тканей между костными отломками | Ограничение движений глаза, диплопия при взгляде в определенную сторону, болезненность | Признак механического ограничения; особенно важен при переломах орбитального дна у детей |
| Интраорбитальная гематома | Повышение внутриорбитального давления и вторичное смещение глазного яблока | Прогрессирующий экзофтальм или напряжение орбиты, боль, снижение зрения, хемоз | Может усиливать диплопию, но требует исключения орбитального компартмент-синдрома |
| Посттравматический отек и воспаление | Отек мягких тканей временно изменяет положение глаза и ограничивает его движения | Отек век, гиперемия, болезненность, нестойкая диплопия | Чаще обратимы; выраженность симптомов не всегда отражает степень костной деформации |
| Повреждение зрительного нерва | Нарушение проведения зрительного импульса, а не положения глазодвигательного аппарата | Резкое снижение остроты зрения, дефект цветоощущения, относительный афферентный зрачковый дефект | Дифференциальный признак; изолированная травма нерва обычно вызывает не диплопию, а утрату зрения |
| Монокулярное двоение | Оптические нарушения роговицы, хрусталика или слезной пленки | Сохраняется при закрывании другого глаза | Не соответствует типичной диплопии из-за посттравматической дистопии глазного яблока |
Стойкая диплопия, ограничение подвижности глаза, энофтальм или гипофтальм требуют срочной консультации офтальмолога и выполнения КТ орбит. Показания к хирургической репозиции определяются сочетанием костной деформации, ущемления тканей, функционального ограничения и сохраняющегося двоения. В детском возрасте даже небольшой перелом при минимальных кожных проявлениях может сопровождаться значимым ущемлением мышцы и нуждаться в неотложном лечении. Таким образом, смещение глазного яблока является ключевым анатомическим фактором нарушения бинокулярного зрения при переломе скуловой кости.