2) гемангиомы
3) болезни Реклингаузена (+)
4) лимфангиомы
Болезнь Реклингхаузена — это нейрофиброматоз 1-го типа (НФ1), аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией гена NF1 на 17-й хромосоме. Ген кодирует нейрофибромин — белок, регулирующий активность сигнального пути RAS/MAPK и пролиферацию клеток. Его недостаточность предрасполагает к развитию нейрофибром по ходу периферических нервов, включая плексиформные формы, а также к поражению нервной системы.
Наиболее характерный кожный признак НФ1 — множественные пятна цвета кофе с молоком (café-au-lait), представляющие собой участки гиперпигментации с ровными контурами. Диагностически значимы шесть и более таких пятен: диаметром свыше 5 мм у детей до пубертата или более 15 мм после пубертата. Судороги не относятся к обязательным критериям НФ1, однако могут возникать при сопутствующих структурных или сосудистых изменениях головного мозга, опухолях зрительных путей и других проявлениях заболевания.
Диагноз устанавливают при наличии не менее двух критериев НФ1. Помимо пигментных пятен и нейрофибром, учитывают паховое или подмышечное веснушчатообразование, глиому зрительного нерва, узелки Лиша на радужке, характерные костные дисплазии и наличие НФ1 у родственника первой степени. В детской стоматологии могут выявляться нейрофибромы слизистой оболочки, увеличение нижнечелюстного канала, локальная гипертрофия мягких тканей и нарушения развития костей лица.
| Признак | Нейрофиброматоз 1-го типа | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Пятна кофе с молоком | Множественные, равномерно окрашенные, с чёткими контурами; важны число и диаметр | Одиночные пятна могут встречаться у здоровых детей и не подтверждают НФ1 |
| Опухоли периферических нервов | Нейрофибромы, в том числе плексиформные; могут быть мягкими, подкожными или располагаться по ходу нервных стволов | Плексиформная нейрофиброма является высокоспецифичным проявлением НФ1 и имеет риск малигнизации |
| Пигментация складок | Веснушчатые элементы в подмышечных и паховых областях | Обычно появляются позже пятен кофе с молоком и входят в диагностические критерии НФ1 |
| Глазные проявления | Узелки Лиша и возможная глиома зрительного нерва | Узелки Лиша — гамартомы радужки; сами по себе не нарушают зрение |
| Неврологические проявления | Судороги, головная боль, когнитивные нарушения возможны, но не являются обязательными | При судорогах необходим поиск структурных изменений ЦНС, а не только клиническая оценка кожи |
| Костные изменения | Дисплазия клиновидной кости, псевдоартроз, деформации лицевого скелета | Помогают отличать НФ1 от изолированной гиперпигментации |
| Отличие от сосудистых опухолей и мальформаций | Нейрофибромы не являются сосудистыми образованиями и обычно имеют связь с нервными структурами | Гемангиомы имеют сосудистое происхождение, а лимфангиомы — лимфатическое; пятна кофе с молоком для них нехарактерны |
НФ1 требует длительного диспансерного наблюдения с оценкой кожи, зрения, неврологического статуса, роста и костно-мышечной системы. При быстром увеличении, боли или уплотнении нейрофибромы необходимо исключать злокачественную опухоль оболочек периферических нервов. Судорожный синдром требует неврологического обследования и, по показаниям, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Лечение осложнений проводят мультидисциплинарно; симптомные или подозрительные нейрофибромы могут быть удалены хирургически.