2) анафилактического шока (+)
3) гипертонического криза
4) обморока
Психомоторное возбуждение особенно характерно для раннего периода анафилактического шока: у пациента возникают тревога, двигательное беспокойство, чувство страха, иногда возбуждённая речь и ощущение неминуемой смерти. В основе лежит массивный выброс медиаторов аллергии — гистамина, лейкотриенов, простагландинов, триптазы. Они вызывают системную вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов, уменьшение венозного возврата и сердечного выброса, бронхоспазм и отёк дыхательных путей. Гипоксемия, гипоперфузия мозга и компенсаторный выброс катехоламинов поддерживают состояние возбуждения, которое по мере прогрессирования шока может смениться заторможенностью, нарушением сознания и комой.
Возбуждение не является самостоятельным диагностическим критерием, поэтому его оценивают вместе с обстоятельствами возникновения и другими признаками. Согласно клиническим критериям анафилаксии, важны острое начало после контакта с вероятным аллергеном и сочетание кожно-слизистых проявлений с нарушением дыхания или снижением артериального давления; также диагностически значимо сочетание двух и более признаков из этих групп, иногда с желудочно-кишечными симптомами. У ребёнка в стоматологическом кабинете внезапное беспокойство после введения лекарственного препарата, сопровождающееся крапивницей, отёком губ или языка, свистящим дыханием, тахикардией и гипотензией, следует расценивать как возможное начало анафилактического шока.
| Состояние | Поведение и сознание | Гемодинамика | Кожа и дыхание | Дифференциально значимые признаки |
|---|---|---|---|---|
| Анафилактический шок | Раннее беспокойство, тревога, психомоторное возбуждение; позднее — заторможенность | Тахикардия, быстро прогрессирующая гипотензия, слабый пульс | Крапивница, гиперемия или бледность, ангионевротический отёк, бронхоспазм, стридор | Острое начало после аллергена; возможны абдоминальная боль, рвота; кожные проявления иногда отсутствуют |
| Сердечно-сосудистый коллапс | Резкая слабость, спутанность сознания, возможна утрата сознания; возбуждение не является ведущим признаком | Выраженная гипотензия, нитевидный пульс, снижение сердечного выброса | Холодная бледная кожа, холодный пот; нет типичных уртикарных высыпаний и отёка дыхательных путей | Причиной могут быть аритмия, инфаркт, кровопотеря или тяжёлая дегидратация |
| Вазовагальный обморок | Краткий продром: головокружение, тошнота, потемнение в глазах; быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении | Обычно брадикардия и кратковременное снижение давления | Резкая бледность, холодный пот; дыхательные нарушения не ведущие | Связь с болью, страхом, видом крови или длительным стоянием; нет признаков системной аллергии |
| Гипертонический криз | Головная боль, тревога, иногда возбуждение или неврологический дефицит | Значительное повышение артериального давления | Одышка возможна при отёке лёгких, но крапивница и ангиоотёк нехарактерны | Диагноз подтверждается повышенным АД в сочетании с поражением органов-мишеней или выраженными симптомами |
| Гипогликемия | Раздражительность, тревога, возбуждение, затем спутанность сознания и судороги | Тахикардия, обычно без первичной выраженной гипотензии | Холодный пот, тремор, бледность; отсутствуют отёк дыхательных путей и крапивница | Подтверждается снижением концентрации глюкозы крови; состояние улучшается после коррекции гипогликемии |
| Паническая реакция | Интенсивный страх, двигательное возбуждение, гипервентиляция, ощущение удушья | Давление чаще нормальное или повышенное, гемодинамический коллапс нехарактерен | Парестезии, тахипноэ; нет объективного бронхоспазма, отёка гортани или генерализованной крапивницы | Диагноз устанавливают после исключения анафилаксии и других неотложных состояний |
При подозрении на анафилаксию адреналин вводят немедленно внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра в дозе 0,01 мг/кг раствора 1 мг/мл, максимально 0,5 мг за одну инъекцию; при сохранении симптомов введение повторяют через 5 минут по протоколу. Ребёнка укладывают с приподнятыми ногами, обеспечивают проходимость дыхательных путей, подачу кислорода, мониторинг и венозный доступ; при сохраняющейся гипотензии проводят инфузию изотонических растворов. Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды имеют вспомогательное значение и не заменяют адреналин. Поэтому возбуждение после контакта с потенциальным аллергеном следует расценивать как ранний сигнал анафилаксии, требующий немедленной оценки дыхания и кровообращения.