2) бессимптомной атриовентрикулярной блокады II-III степени проксимального типа
3) бессимптомных признаков дисфункции синусового узла на ЭКГ
4) брадикардической формы фибрилляции-трепетания предсердий с паузами до 2 секунд
Эпизоды потери сознания типа приступов Морганьи–Эдемса–Стокса возникают вследствие внезапного выраженного урежения или прекращения эффективной сердечной деятельности при дисфункции синусового узла либо атриовентрикулярной блокаде. Результатом становится критическое снижение сердечного выброса и кратковременная гипоперфузия головного мозга. Документированная связь синкопе с брадикардией, длительной паузой, выпадением желудочковых комплексов или высокой степенью атриовентрикулярной блокады является показанием класса I к имплантации постоянного электрокардиостимулятора.
Кардиостимуляция устраняет патологические паузы и поддерживает минимальную частоту желудочкового ритма, предупреждая повторные обмороки, травмы и потенциально фатальную асистолию. Перед имплантацией необходимо исключить обратимые причины брадикардии: действие лекарственных препаратов, электролитные нарушения, гипотиреоз, ишемию и острые воспалительные заболевания. Наиболее убедительной считается корреляция симптомов с данными ЭКГ, холтеровского мониторирования или зарегистрированного эпизода брадиаритмии.
| Ситуация | Ключевые признаки | Тактика в отношении электрокардиостимуляции |
|---|---|---|
| Синкопе при дисфункции синусового узла | Паузы, выраженная синусовая брадикардия, синоатриальная блокада с доказанной связью с обмороком | Абсолютное показание; имплантация постоянного электрокардиостимулятора |
| Синкопе при атриовентрикулярной блокаде | Выпадение желудочковых комплексов, блокада высокой степени или полная блокада, вызывающие церебральную гипоперфузию | Абсолютное показание, как правило, независимо от риска повторения симптомов |
| Бессимптомная полная атриовентрикулярная блокада | Отсутствие проведения импульсов из предсердий к желудочкам, замещающий ритм | Обычно показание класса I даже при отсутствии синкопе из-за риска асистолии и нестабильности замещающего ритма |
| Бессимптомная проксимальная блокада II степени | Стабильный узловой уровень блокады, узкие комплексы QRS, сохранный замещающий ритм | Не всегда является абсолютным показанием; решение зависит от типа блокады, ширины QRS и риска прогрессирования |
| Бессимптомная дисфункция синусового узла | Синусовая брадикардия или паузы без клинических проявлений | Самостоятельно обычно не требует стимуляции; важна симптомная корреляция |
| Фибрилляция или трепетание предсердий с паузами до 2 секунд | Короткие паузы без синкопе и признаков гемодинамической нестабильности | Не является абсолютным показанием; оцениваются длительность пауз, симптомы и наличие высокоградусной блокады |
Таким образом, определяющим признаком в приведённой ситуации является не только наличие нарушения проводимости, но и его клиническая значимость. Синкопе типа Морганьи–Эдемса–Стокса указывает на гемодинамически опасную брадикардию или асистолические паузы. При повторных необъяснимых обмороках целесообразны длительное мониторирование ритма и оценка лекарственной терапии, однако выявление причинной брадиаритмии требует своевременной имплантации устройства.