2) феномен Ашмана
3) атрио-вентрикулярную блокаду I степени
4) атрио-вентрикулярную блокаду II степени (+)
Блокированная предсердная бигеминия представляет собой повторяющееся сочетание нормального синусового сокращения и преждевременной эктопической предсердной экстрасистолы. Эктопический зубец P′ возникает раньше ожидаемого синусового импульса и попадает в период функциональной рефрактерности атриовентрикулярного узла, поэтому не проводится к желудочкам и не сопровождается комплексом QRS. Если P′ наслаивается на зубец T и плохо визуализируется, на электрокардиограмме создается впечатление периодического выпадения желудочкового комплекса, что имитирует атриовентрикулярную блокаду II степени, нередко с проведением 2:1.
Ключевым признаком в пользу блокированной предсердной экстрасистолы является преждевременное появление измененного или деформированного зубца T, внутри которого может скрываться P′. Интервалы P–P не являются строго регулярными: экстрасистолический P′ возникает раньше ожидаемого синусового зубца, а последующая пауза обычно не является полной компенсаторной. При истинной блокаде II степени предсердные зубцы сохраняют регулярный ритм, а отдельные P не сопровождаются QRS; для типа Мобитц I характерно прогрессивное удлинение интервала P–Q, тогда как при Мобитц II выпадение QRS происходит внезапно при постоянном P–Q в проведенных циклах.
| Состояние | Характер зубцов P | Связь с комплексом QRS | Интервалы и пауза | Диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Блокированная предсердная экстрасистола | P′ преждевременный, часто скрыт в зубце T и изменяет его форму | P′ не проводится, QRS после него отсутствует | Перед выпадением имеется укороченный P–P; пауза обычно неполная | Выявление раннего деформированного T или P′ при анализе нескольких отведений |
| АВ-блокада II степени, Мобитц I | Синусовые P регулярны | Периодическое выпадение QRS после P | Постепенное удлинение P–Q перед выпадением; пауза обычно короче двух циклов P–P | Периодика Венкебаха |
| АВ-блокада II степени, Мобитц II | Синусовые P регулярны и маршируют независимо от выпадений QRS | Внезапное непроведение отдельного P без предшествующего удлинения P–Q | P–P стабильны; P–Q в проведенных циклах постоянен | Регулярный предсердный ритм без признаков преждевременного P′ |
| АВ-блокада III степени | Предсердные зубцы P и желудочковые комплексы имеют независимые ритмы | Отсутствует постоянная связь P с QRS | Полная АВ-диссоциация | Раздельная частота и ритмичность предсердий и желудочков |
| Феномен Ашмана | Предсердные импульсы обычно проводятся | Имеется уширенный аберрантный QRS, а не выпадение комплекса | Аберрация возникает после последовательности длинный–короткий интервал | Функциональная блокада ножки пучка Гиса вследствие изменения продолжительности цикла |
Для подтверждения механизма необходим тщательный анализ предсердной активности в нижних отведениях, V1 и расширенной записи ЭКГ, а при необходимости — длительное мониторирование. Нахождение скрытого P′ непосредственно перед предполагаемым выпадением QRS позволяет избежать ошибочной диагностики АВ-блокады и необоснованной имплантации электрокардиостимулятора. Тактика определяется причиной предсердной экстрасистолии и клинической значимостью аритмии, а не только внешним сходством записи с нарушением АВ-проведения.