2) ступенчатая с перерывами на отдых после каждой ступени
3) ступенчатая, непрерывно возрастающая (+)
4) непрерывная постоянной мощности
Ступенчатая непрерывно возрастающая нагрузка является стандартной для велоэргометрии и тредмил-теста, поскольку позволяет последовательно повышать потребность миокарда в кислороде без периодов восстановления. На каждой следующей ступени увеличиваются скорость и уклон дорожки либо мощность педалирования, вследствие чего возрастают частота сердечных сокращений, артериальное давление и коронарный кровоток. При гемодинамически значимом стенозе коронарной артерии прирост кровоснабжения становится недостаточным, формируется преходящая ишемия миокарда, которая может проявиться стенокардией и ишемическими изменениями ЭКГ.
Отсутствие пауз между ступенями важно для сохранения достигнутого уровня нагрузки и ишемического ответа. Пробу продолжают до появления диагностических изменений, достижения целевой частоты сердечных сокращений, выраженного утомления либо клинических критериев прекращения. К классическим признакам положительной нагрузочной ЭКГ-пробы относят горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST не менее 1 мм, возникновение типичной боли, патологическую реакцию артериального давления и клинически значимые аритмии; одновременно оценивают переносимость нагрузки и достигнутую мощность.
| Вариант нагрузки или показатель | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Ступенчатая непрерывно возрастающая | Мощность повышается через заданные интервалы без отдыха | Оптимальна для провокации ишемии и оценки порога её возникновения |
| Ступенчатая с перерывами | После каждой ступени предусмотрено восстановление | Снижение ЧСС и потребности миокарда в кислороде может уменьшать выявляемость ишемии |
| Постоянная мощность | Интенсивность нагрузки длительно не изменяется | Чаще применяется для оценки выносливости или реакции на заранее выбранную нагрузку |
| Ишемическое смещение ST | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST обычно ≥1 мм | Поддерживает диагноз индуцируемой ишемии при интерпретируемой исходной ЭКГ |
| Клинический ответ | Типичная загрудинная боль, одышка, выраженная слабость | Совпадение симптомов с нагрузкой и изменениями ЭКГ повышает диагностическую значимость пробы |
| Гемодинамический ответ | Оцениваются ЧСС, систолическое АД и восстановление после нагрузки | Падение АД или отсутствие его адекватного повышения может указывать на тяжёлую ишемию |
| Переносимость нагрузки | Учитываются длительность теста, достигнутая мощность и метаболические эквиваленты | Используется для функциональной и прогностической оценки пациента |
Нагрузочная проба наиболее информативна у пациента, способного выполнить физическую нагрузку и имеющего исходную ЭКГ, пригодную для анализа сегмента ST. При блокаде левой ножки пучка Гиса, желудочковой стимуляции, выраженной гипертрофии или значительных исходных изменениях ST предпочтительны стресс-эхокардиография, перфузионная визуализация либо другие методы. Современная диагностика хронического коронарного синдрома также учитывает клиническую вероятность заболевания и результаты анатомической визуализации коронарных артерий. Тем не менее именно непрерывно возрастающий ступенчатый протокол остаётся базовым способом проведения стандартной пробы с физической нагрузкой.