2) компьютерную томографию
3) ангиографию
4) транскраниальную ультразвуковую допплерографию (+)
После субарахноидального кровоизлияния церебральный ангиоспазм чаще развивается на 3–14-е сутки и может приводить к отсроченной церебральной ишемии. Транскраниальная ультразвуковая допплерография позволяет многократно, у постели больного, измерять среднюю линейную скорость кровотока в крупных внутричерепных артериях. При сужении просвета артерии скорость кровотока возрастает, поэтому ее последовательное увеличение служит косвенным гемодинамическим признаком нарастающего вазоспазма.
Наиболее информативна оценка средней скорости в средней мозговой артерии, а также индекса Линдергаарда — отношения скорости кровотока в средней мозговой артерии к скорости во внутренней сонной артерии вне черепа. Индекс позволяет отличить истинный вазоспазм от гиперемии: при гиперемии скорость повышается диффузно, но соотношение обычно остается ниже 3, тогда как значение 3 и более поддерживает наличие вазоспазма. Динамическое наблюдение особенно важно при появлении или усилении очагового неврологического дефицита, нарушении сознания и других признаков отсроченной ишемии.
Компьютерная томография прежде всего выявляет кровь, отек и зоны ишемии, но не предназначена для регулярного количественного контроля вазоспазма. Церебральная ангиография остается референсным методом визуализации сужения артерий, однако является инвазивной, требует введения контраста и не подходит для частого скринингового мониторинга. Реоэнцефалография обладает недостаточной специфичностью и существенно зависит от состояния мягких тканей и костей черепа.
| Параметр | Допплерографический признак | Клиническая интерпретация |
|---|---|---|
| Средняя мозговая артерия | Средняя скорость менее 120 см/с | Вазоспазм обычно не подтверждается; оценка проводится с учетом клиники и динамики |
| Выраженность вазоспазма в средней мозговой артерии | 120–149 см/с — легкий, 150–199 см/с — умеренный, 200 см/с и более — тяжелый спазм | Пороговые значения ориентировочные и требуют учета возраста, анемии, гиперемии и методики исследования |
| Индекс Линдергаарда | Отношение скорости в средней мозговой артерии к скорости во внечерепном отделе внутренней сонной артерии | Менее 3 чаще соответствует гиперемии; 3 и более — вазоспазму; более 6 указывает на тяжелое сужение |
| Другие сосудистые бассейны | Повышение скоростей в передней, задней мозговой, позвоночной и основной артериях | Оценивается с учетом специфических порогов для каждой артерии и сопоставления с клиническими данными |
| Динамический критерий | Последовательное увеличение скоростей при повторных исследованиях | Поддерживает прогрессирование ангиоспазма и риск отсроченной церебральной ишемии |
| Преимущество метода | Неинвазивность, возможность повторения и прикроватного выполнения | Оптимален для ежедневного или более частого мониторинга в нейрореанимации |
| Ограничения | Зависимость от акустического окна, оператора и системной гемодинамики | Не заменяет ангиографическую верификацию при клиническом ухудшении или планировании эндоваскулярного лечения |
Результаты допплерографии необходимо сопоставлять с неврологическим статусом, данными перфузионной визуализации и общим состоянием кровообращения. Изолированное повышение скорости не всегда означает вазоспазм, поскольку оно возможно при гиперемии, анемии или повышении сердечного выброса. Наибольшую диагностическую ценность имеет сочетание абсолютных скоростей, индекса Линдергаарда и их изменения во времени. При клиническом ухудшении требуется уточняющая сосудистая визуализация и решение вопроса о целенаправленной терапии.